Saturday, December 31, 2016

Bimbingan Terapi Hipertensi

Disampaikan oleh : dr. Suzanna Ndraha, Sp,PD, KGEH



Diringkas oleh: Agung Ganjar Kurniawan


Definisi dan Klasifikasi Hipertensi

Hampir semua consensus/ pedoman utama baik dari dalam walaupun luar negeri, menyatakan bahwa seseorang akan dikatakan hipertensi bila memiliki tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg, pada pemeriksaan yang berulang. Tekanan darah sistolik merupakan pengukuran utama yang menjadi dasar penentuan diagnosis hipertensi.

Hipertensi adalah suatu abnormalitas yang terjadi pada tekanan darah seseorang. Penyakit ini merupakan salah satu penyebab kematian terbesar di seluruh dunia. Mengapa? Karena hipertensi dapat menyerang beberapa target organ didalam tubuh, dan banyak organ-organ vital yang menjadi sasarannya, antara lain jantung yang dapat mengakibatkan Hypertensive Heart Disease, dan berakhir pada gagal jantung, kedua adalah otak yang dapat mengakibatkan stroke iskemik ataupun perdarahan, ketiga adalah ginjal yang dapat menyebabkan gagal ginjal kronik, selanjutnya pada pembuluh darahnya sendiri akan terjadi peripheral artery disease, dan terakhir ke pembuluh darah retina yang akan mengakibatkan hypertensive retinopathy.

Dikatakan hipertensi apabila terjadi peningkatan tekanan sistolik (≥140 mmHg) atau tekanan diastolik (≥90 mmHg). Akan tetapi apabila ada pasien yang datang kepada anda, dan pertama kali diukur tekanan darahnya ≥140/90 mmHg, kita tidak dapat langsung mendiagnosis sebagai hipertensi, perlu pengecekan ulang sebanyak 3 kali. Apabila memang dalam 3 kali pengukuran tetap ≥140/90 mmHg, kita dapat katakan itu sebagai hipertensi.


HBPM: Home Blood Pressure Monitoring 
ABPM: Ambulatory Blood Pressure Monitoring

Adapun pembagian derajat keparahan hipertensi pada seseorang merupakan salah satu dasar penentuan tatalaksana hipertensi (disadur dari A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension2013).
Klasifikasi
Sistolik

Diastolik
Optimal
< 120
Dan
< 80
Normal
120-129
Dan/atau
80-84
Normal tinggi
130-139
Dan/atau
84-89
Hipertensi derajat 1
140-159
Dan/atau
90-99
Hipertensi derajat 2
160-179
Dan/atau
100-109
Hipertensi derajat 3
³180
Dan/atau
³110
Hipertensi sistolik terisolasi
³140
Dan
<90

Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi menjadi dua yaitu hipertensi primer dan hipertensi sekunder. 
Hipertensi primer adalalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya. Pada hipertensi primer, peningkatan tekanan darah terjadi karena efek penuaan akibat hilangnya elastisitas pada pembuluh darah sendiri, dan ini terjadi 90% pada semua penderita hipertensi. Faktor-faktor seperti usia, genetik, ras, jenis kelamin, penyakit dislipidemia, asam urat, gaya hidup inilah yang menjadi penyebab terjadinya hipertensi primer.
Hipertensi Sekunder  adalalah hipertensi yang terjadi akibat penyakit tertentu. Umumnya hipertensi sekunder mengenai usia muda. Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan hipertensi sekunder antara lain gagal ginjal kronik, hipertiroid, sindroma cushing, glomerulonefritis (sindrom nefritis), tumor otak, penyakit conn, dan stenosis arteri renalis. Keadaan-keadaan seperti ini memberikan 10% kasus pada semua penderita hipertensi. Kemudian ada jenis lain yang dikenal sebagai Isolated Systolic Hypertension, ini adalah suatu keadaan dimana tekanan darah sistolik ≥140 mmHg, tetapi diastolik <90 mmHg.

TATALAKSANA HIPERTENSI

Non farmakologis
Menjalani pola hidup sehat telah banyak terbukti dapat menurunkan tekanan darah, dan secara umum sangat menguntungkan dalam menurunkan risiko permasalahan kardiovaskular. Pada pasien yang menderita hipertensi derajat 1, tanpa faktor risiko kardiovaskular lain, maka strategi pola hidup sehat merupakan tatalaksana tahap awal, yang harus dijalani setidaknya selama 4 – 6 bulan. Bila setelah jangka waktu tersebut tidak didapatkan penurunan tekanan darah yang diharapkan atau didapatkan faktor risiko kardiovaskular yang lain, maka sangat dianjurkan untuk memulai terapi farmakologi.
Beberapa pola hidup sehat yang dianjurkan oleh banyak guidelines adalah :
·         Penurunan berat badan. Mengganti makanan tidak sehat dengan memperbanyak asupan sayuran dan buah-buahan dapat memberikan manfaat yang lebih selain penurunan tekanan darah, seperti menghindari diabetes dan dislipidemia.
·         Mengurangi asupan garam. Di negara kita, makanan tinggi garam dan lemak merupakan makanan tradisional pada kebanyakan daerah. Tidak jarang pula pasien tidak menyadari kandungan garam pada makanan cepat saji, makanan kaleng, daging olahan dan sebagainya. Tidak jarang, diet rendah garam ini juga bermanfaat untuk mengurangi dosis obat antihipertensi pada pasien hipertensi derajat ≥ 2. Dianjurkan untuk asupan garam tidak melebihi 2 gr/ hari
·         Olah raga. Olah raga yang dilakukan secara teratur sebanyak 30 – 60 menit/ hari, minimal 3 hari/ minggu, dapat menolong penurunan tekanan darah. Terhadap pasien yang tidak memiliki waktu untuk berolahraga secara khusus, sebaiknya harus tetap dianjurkan untuk berjalan kaki, mengendarai sepeda atau menaiki tangga dalam aktifitas rutin mereka di tempat kerjanya.
·         Mengurangi konsumsi alcohol. Walaupun konsumsi alcohol belum menjadi pola hidup yang umum di negara kita, namun konsumsi alcohol semakin hari semakin meningkat seiring dengan perkembangan pergaulan dan gaya hidup, terutama di kota besar. Konsumsi alcohol lebih dari 2 gelas per hari pada pria atau 1 gelas per hari pada wanita, dapat meningkatkan tekanan darah. Dengan demikian membatasi atau menghentikan konsumsi alcohol sangat membantu dalam penurunan tekanan darah.
·         Berhenti merokok. Walaupun hal ini sampai saat ini belum terbukti berefek langsung dapat menurunkan tekanan darah, tetapi merokok merupakan salah satu faktor risiko utama penyakit kardiovaskular, dan pasien sebaiknya dianjurkan untuk berhenti merokok.

Tatalaksana Farmakologis
Untuk JNC 8, terdapat perbedaan dari JNC sebelumnya yang dilihat adalah usia, apabila usia ≥60th memiliki target tekanan darah <150/90 mmHg. Untuk usia <60 tahun target tekanan darahnya <140/90 mmHg. Kemudian dilihat lagi berdasarkan ras, untuk ras hitam diberikan thiazide atau CCB saja, bisa tunggal atau kombinasi, sedangkan ras non-hitam diberikan thiazide atau ACE-Inhibitor atau ARB, atau CCB, diberikan tunggal atau kombinasi. Kemudian ACE-Inhibitor dan ARB pada JNC 8 tidak dianjurkan untuk dikombinasi, karena mereka adalah jenis obat yang cara kerjanya sama.


  
Golongan-golongan obat antihipertensi yang sering dipakai pada sehari-hari antara lain:
1.     Calcium Channel Blocker
Golongan yang lama pada obat ini yang terkenal adalah nifedipin dengan dosis 10mg, dan rata-rata pada obat antihipertensi golongan lama diberikan sebanyak 3 kali sehari. Obat ini adalah obat yang satu-satunya aman pada CCB untuk ibu hamil, dan biasanya dipakai untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi emergency, diberikan secara sublingual. Efek samping dari obat ini sering menyebabkan takikardi. Untuk golongan baru kita kenal banyak dijual dipasaran yaitu amlodipin dengan dosis 5 mg dan 10 mg, pemberian hanya 1 kali sehari. Akan tetapi obat ini sering menyebabkan oedem tungkai.
2.      Ace Inhibitor
Yang terkenal dari golongan lama obat ini adalah captopril sediaan 12,5 mg dan 25 mg. Obat golongan ini dapat menghambat progresifitas nefropati pada Diabetes Melitus, dan dapat menjadi remodelling di ventrikel kiri jantung. Obat ini di kontra indikasikan untuk penderita yang memiliki kreatinin >3 mg/dL. Efek samping yang terkenal pada obat ini sering menyebabkan batuk yang berlebihan. Kemudian golongan baru dari ACE Inhibitor adalah antara lain lisinopril dengan sediaan 10mg, pemberian 1 kali sehari.
3.     ARB (Angiotensin Reseptor Blocker)
Golongan lama yang sering dipakai adalah losartan dengan sediaan 25mg, 50 mg, dan 100mg. Keuntungan dari semua gologan obat ini hanya diberikan 1 kali sehari baik golongan lama ataupun golongan baru. Untuk golongan obat ini sangat dikontraindikasikan pada ibu hamil, ini berlaku juga untuk golongan ACE-Inhibitor. Golongan baru dari obat ini yang terkenal adalah candesartan sediaannya 8mg dan 16mg. Golongan ini juga dapat mengurangi progresifitas dari nefropati DM.
4.     Beta Blocker
Golongan lama yang paling terkenal adalah propranolol, dan ini sangat baik digunakan pada hipertiroid dan sirosis hati pada keadaan hipertensi porta. Sediaannya 10mg, 20mg, 40mg, 60mg dan 80mg. Golongan yang baru antara lain bisoprolol dan ini sangat bagus diberikan pada hipertensi dengan takikardi. Sediaannya 5mg dan 10mg. Golongan ini sangat dikontra indikasikan pada pasien yang punya gangguan pada saluran napas seperti asma, karena menyebabkan bronkospasme.
5.     Diuretic
     Yang paling sering digunakan adalah Hidroclorothiazide, dengan sediaan 12,5mg, 25mg, dan 50mg, kontraindikasi pada pasien ACKD (Acute Chronic Kidney Injury). HCT ini biasanya dikombinasikan juga dengan sipronolakton, diuretic hemat kalium untuk mencegah terjadinya hipokalemia, sediaannya 25mg, 50mg, dan 100mg.


Masih ada beberapa golongan lainnya seperti
 beta blocker sentral yaitu klonidin dengan sediaan 15 microgram dan 75 microgram, akan tetapi ini adalah lini terakhir dan biasanya juga digunakan untuk hipertensi emergency bersama nifedipin. Selain itu metildopa dengan dosis 250 mg, diberikan 3 kali sehari, yang biasanya diberikan pada ibu hamil, efek samping obat ini sering membuat mengantuk karena efek kerja sentralnya

Monday, December 5, 2016

Bimbingan EKG IPD-15




Bimbingan EKG IPD-15

disampaikan oleh: dr Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM

diringkas oleh: Arwi Wijaya


EKG (Elektrokardiogram)




Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam sistematika pembacaan EKG :
1. Irama
2. Rate
3. Axis
4. Gelombang P
5. Interval PR
6. Kompleks QRS
7. Segmen ST
8. Gelombang T
1. Irama Sinus dan Frekuensi
Hal yang pertama kali harus dilihat dalam membaca ekg adalah irama jantung, apakah irama sinus atau tidak. Irama jantung dikatakan sinus apabila
-          Gelombang P positif di lead II negative di aVR, selalu diikuti gelombang QRS
-          Frekuensi jantung 60-100 kali/menit ( <60 bradikardi; >100 takikardi)
-          PR Interval : 0.12-0.20s dan konstan dari beat to beat
-          Durasi QRS < 0.10s

2. Normal Axis QRS
Dapat dilakukan dengan menghitung jumlah resultan defleksi positif dan negative QRS rata-rata dari lead I (sumbu x) dan lead aVF (sumbu Y). Gambar dibawah menunjukan axis jantung.




3. Gelombang P
-          tinggi < 2,5s dan lebarnya <0.12s
-          paling jelas terlihat pada lead I dan II
-          bentuknya bulat dan tidak tajam
-          jika bentuknya tinggi lancip disebut P Pulmonale didapat pada hipertropy atrial kanan
-          jika gelombang melebar dari ukuran normal dikatakan sebagai P Mitral didapat pada pembesaran atrial kiri


4. PR Interval
PR interval adalah jarak dari awal gelombang P sampai awal komplek QRS. Normalnya 0,12 – 0,20 detik (3 – 5 kotak kecil). Jika memanjang, berarti ada blokade impuls. Misalkan pada pasien aritmia blok AV dan jika memendek didapat pada sindrom WPW

5. Komples QRS
-          lebarnya 0.06-0.12s
-          jika didapat gelombang QRS yang melebar kemungkinan dapat terjadi right or left bundle branch block, ventricular rhythm, hyperkalemia, dll
-          Perhatikan apakah ada Q patologis
-          Ada/tidaknya hipertrofi ventrikel kiri atau kanan





Right bundle branch block 

 

-          Adanya gelombang R' sekunder pada lead prekordial kanan ( V1-2 ) atau kita kenal sebagai gelombang rSR' atau "M" Shaped QRS complex


-          Adanya gelombang S yang lebar dan dalam pada lead lateral ( V5-6, I, aVL )
-          Apabila durasi gelombang QRS > 120 ms atau 3 kotak kecil dikatakan Complete RBBB, sebaliknya dikatakan Incomplete RBBB
-          Abnormalitas sekunder ST/T ( ST depresi atau T inversi ) pada lead prekordial sebelah kanan

Left bundle branch block 

 

-          Gelombang R yang tinggi dan lebar pada lead lateral (V5, V6, I, aVL) yang biasa disertai notching atau membentuk huruf M


  
o   Gelombang S yang lebar dan dalam di lead V1-V3
o   Apabila durasi gelombang QRS > 120 ms atau 3 kotak kecil dikatakan Complete LBBB, sebaliknya dikatakan Incomplete LBBB
o   Abnormalitas ST/T, bisa terdapat ST elevasi di lead prekordial kiri dan T inversi serta ST depresi di lead lateral
o   Tidak terdapat gelombang Q pada lead lateral

Right Ventrikuler Hipertrofi

-          Gelombang R yang Dominan pada V1 dan V2 ( > 7 mm / Rasio gelombang R/S > 1 )
-          Gelombang S yang dalam pada V5 dan V6
-          Pelebaran kompleks QRS ( umumnya < 0.12 s kecuali ada gangguan konduksi )
-          Depresi Segmen ST dan Inversi gelombang T atau biasa dikenal dengan Strain Pattern pada Lead V1, V2 dan II, III, aVF
-          Right Axis Deviation
-          Kadang ditemukan Right Atrial Enlargement dan Right Bundle Branch Block yang inkomplit




Left Ventrikel Hipertrofi
o   Gelombang S  V1/V2 + Gelombang R V5/V6 > 35 mV
o   Gelombang R aVL > 11mV
o   Bila memenuhi salah satu kriteria diatas maka dapat disimpulkan bahwa pada ekg tersebut terdapat LVH

o   Perhatikan Gelombang R di V5 dan V6 serta S di V1 dan V2.
o   Bila dijumlahkan Gelombang S di V2 dan R di V5 maka hasilnya didapatkan sebesar 35 kotak kecil atau setara dengan 35 mV. 
o   Terdapat juga ST depresi dan Inversi T di Lead V5,V6,I dan aVL yang dinamakan Strain Pattern pada LVH 

6. Segmen ST
-          ST Segmen merupakan Segmen waktu  di antara gelombang QRS dan gelombang T
-          ST Segmen mempresentasikan waktu diantara depolarisasi ventrikel dan repolarisasi ventrikel
-          Segmen ST normalnya Flat, isoelektrik diantara akhir gelombang S ( J Point ) dan awal gelombang T
-          Penyebab kelainan ST Segmen Utama ( Elevasi atau Depresi ) adalah Iskemia dan Infark Miokardium
-          Kelainan Segmen ST :

 
o   ST Elevasi : Merupakan Peningkatan Segmen ST di atas Garis Isoelektrik Baseline yang diukur dari J Point ( Awal dari Akhir kompleks QRS )
o   ST Depresi : Merupakan Penurunan Segmen ST di bawah Garis Isoelektrik Baseline yang diukur dari J Point ( Awal dari Akhir kompleks QRS )





Atrial Fibrilasi



-          Karakteristik EKG untuk Atrial Fibrilasi sebagai berikut :
o   Irregularly Iregular Rhytm atau irama yang irreguler dan sama sekali tidak mempunyai pola 
o   Tidak terdapat gelombang P yang jelas atau yang terlihat merupakan gelombang fibrilasi
o   Gelombang fibrilasi terkadang kasar, terkadang halus dan terkadang juga terlihat mirip seperti gelombang P, hanya saja gelombangnya tidak teratur dan tidak konstan terhadap semua gelombang QRS




7. Gelombang T
o   Positif di semua lead kecuali aVR dan V1
o   Amplitudo umumnya tidak melebihi 2/3 gelombang R atau < 5 mm di limb lead dan < 15 mm di prekordial lead
o   Durasi lihat interval QT
·                     Kelainan Gelombang T : 
-          Gelombang T-Tall atau Peaked T Waves :
o   Hyperacute T waves ( Stadium awal STEMI ) 

T-Tall pada Hiperkalemia


T-Tall pada Hiperakut gelombang T dengan STEMI


·         Gelombang T Inversi :
o   Normal pada Anak-anak
o   Abnormalitas Sekunder dari Bundle branch block dan hipertrofi ventrikel
o   Iskemia dan Infark Miokardium
o   Myoperikarditis
o   Penggunaan Digoxin
o   Penyakit Sistem Saraf Pusat ( perdarahan subarachnoid )

Inversi gelombang T pada Infark Miokard