Tanggal 4 sd 10 September 2017
(MINGGU KEDUA IPD-20)
(MINGGU KEDUA IPD-20)
Disampaikan oleh :
dr. Suzanna Ndraha Sp. PD, KGEH, FINASIM
Diringkaskan
oleh :
Ain
Nur Abu Bakar
Seorang
dokter umum tidak akan terlepas dari melayani pasien gawat darurat. Dalam
situasi gawat darurat, dokter harus cepat memberikan tatalaksana yang benar dan
tepat supaya keadaan pasien tidak memburuk, dan dapat kembali dalam keadaan
normal.
1. Tatalaksana
Acute Kidney Injury & Chronic Kidney Disease
Gangguan fungsi ginjal dapat dibagi
menjadi dua iaitu Acute Kidney Injury (AKI) dan Chronic Kidney Disease. Seorang
dokter harus dapat membedakan dan memberikan terapi tepat antar AKI & CKD.
AKI dapat diertikan sebagai penurunan fungsi ginjal melakukan filtrasi untuk
mengimbangi cairan dan elektrolit tubuh yang berlangsung secara tiba-tiba dan
bisa kembali normal setelah diberikan terapi.
AKI dapat didiagnosis dengan
peningkatan Ureum : Kreatini ≥ (40 : 1), terjadinya oliguria, Hb normal dan
adanya penyebab seperti syok hipovolemi contohnya akibat diare dengan dehidrasi
berat atau kehilangan darah yang banyak dan sepsis. Pada kebiasaannya, AKI akan
mengalami peningkatan fungsi ginjal setelah 2 – 3 hari dierikan terapi cairan
lewat IntraVena (IV) atau lewat oral, nilai Ureum : Kreatinin menjadi normal. Penyebab AKI dapat dibagi menjadi tiga bagian
iaitu:
i.
Pre-Renal
: disebabkan oleh hipoperfusi seperti syok hipovolemi akibat kehilangan cairan
tubuh yang banyak, atau gagal jantung,
ii.
Renal
: terjadi kerusakan pada sel tubular renal yang paling sering disebabkan oleh
obat- obatan yang nefrotoksik seperti antibiotic golongan aminoglikosida yang
tidak dipantau cairan ginjal, atau mempunyai riwayat makan jamu atau anti
nyeri.
iii.
Post-renal
: biasanya disebabkan oleh penyakit obstruksi saluran kencing.
Pada CKD juga dapat memberikan
gambaran laboratorium yang sama iaitu peningkatan Ureum : kreatinin ≥ 40 : 1
tetapi apa yang membedakan CKD dan CKD
biasanya disertai dengan penyakit kronis seperti hipertensi tidak terkontrol, DM,
kista renal, pielonefritis, asam urat atau CA ginjal. Selain itu, sekiranya
pasien CKD setelah diberikan terapi cairan nilai hasil lab Ureum:Kreatinin
tidak akan kembali normal melainkan hanya sedikit penurunan. Penurunan fungsi
dan struktur ginjal pada CKD berlangsung lama biasanya melebihi 3 bulan.
Terapi CKD:
I.
Furosemid : hanya diberikan atas indikasi
pasien oliguria. Sekiranya furosemide tidak diberikan boleh menyebabkan
overload cairan dan berefek ke paru yang mengakibatkan pneumonia dan pasien
akan sesak.
II.
CaCO3 : diberikan untuk mencegah
hiperfosfatemi
III.
Asam Folat : merupakan Vitamin B9 untuk
membantu proses hemeopoesis bagi mencegah hiper
IV.
sisteinemia
V.
Bicnat : Indikasi pada pasien dengan
asidosi metabolic. Diterapi dengan koreksi bikarbonat 0,3 x BB x SBE seluruhnya
didrip Dx 5% 24 jam, tidak boleh diberikan bersamaan dengan cairan elektrolit.
VI.
Diet Asam Amino Essential : Diit rendah protein dan
mencukupi kebutuhan protein dapat menjaga keseimbangan filtrasi glomerulus
karena sampah protein (ureum) yang dihasilkan sedikit.
Komplikasi CKD
a. Anemia
: Sekiranya
didapatkan pasien CKD sampai anemia indikasi transfuse PRC sampai Hb mencapai
7g/dL, boleh ditambah dengan terapi eritropoietin (EPO) iaitu hormone pada
ginjal bagi membantu proses eritropoiesis.
b. Hiperkalemi
pada CKD boleh
diberikan BicNat tetapi boleh menyebabkan hipokalemi. Oleh yang demikian untuk
mengeluarkan kalium, boleh diberikan terapi insulin dengan Dextrose 10% bagi
menghindarkan hipoglikeami.
p/s: pada pasien decom atau CKD
mempunyai klinis yang hampir sama, oleh itu dokter harus tahu untuk membedakan sekiranya
pasien datang dengan kaki edeme, apakah dia CKD atau decomp. Sekiranya setelah
diterapi cairan dan diuresis tetapi tidak diuresis maka itu adalah CKD, dan
sekiranya keluar BAK, maka itu adalah decomp.
2. Tatalaksana
Anemia
Tentukan dahulu penyebab anemia? Apakah
disebabkan oleh perdarahan yang jelas atau tidak. Sekiranya pasien anemia
disebabkan perdarahan berat, maka harus segera dikoreksi Hb nya dengan
ditransfusi Packed Red Cell (PRC). Sekiranya penyebab lebih jelas seperti
defisiensi besi, maka dikasih Besi.
Pada pasien datang dengan anemia,
tetapi tidak ada punca perdarahan, maka haruslah berhati-hati memberikan terapi
transfusi dengan perlahan dan seharusnya untuk transfusi dengan cairan NaCl
0.9% karena ditakuti beban berat ke jantung karena tidak ada kehilangan cairan
dan ditambah dengan cairan transfuse dan akhirnya pasien bisa decomp.
Tranfusi Darah Inkompatibel
- Jika inkompatibel minor +/++ : darah boleh ditransfusikan dengan premedikasi (dexamethasone 1 amp 5mg/ml dan 1 amp avil inj (pheniramine maleate 22,75 mg/ml))
- Jika inkompatibel minor +++/++++ : darah yang diberikan harus darah cuci (washed PRC/washed erytrocyt) dengan premedikasi dexamethasone 1 amp 5mg/ml.
- Jika inkompatibel mayor : darah yang diberikan harus darah cuci (washed PRC/washed erytrocyt), dengan dexamethasone sebagai terapi immunosupressan yang ditappering off tiap minggu. Pada inkompatibel mayor bisa dilakukan Coomb's Test untuk mengetahui apakah yang menjadi penyabab inkompatibel mayor adalah AIHA (Auto immune hemolitic anemia) atau bukan.
3. Shock
pada Demam Berdarah Dengue
Indikasi tranfusi
Trombosit Complete (TC) adalah apabila trombosit
≤ 100.000 dan berlakunya perdarahan massif
(4-5mL/kgBB/jam
sekitar 250cc/jam pada BB 50 kg pada pasien hematemesis melena) atau terjadi epistaksis yang terus menerus.
Klinis pasien Sirhosis Hati sering disalah
ertikan sebagai pasien DBD karena terjadinya trombositopenia jadi harus dengan
cepat membedakan dengan melakukan pepemriksaan penunjang yang benar.
4. Tatalaksana
Asam-Basa
·
a. Asidosis metabolik : sekiranya pH↓, pCO2↓, HCO3↓,
pO2↓, ini merupakan asidosis metabolic tidak terkompensasi. Dikoreksi dengan
Bicnat 0,3 x BB x SBE
Terapi untuk asidosis – metabolic
akibat daire dengan shock memerlukan ½ Bicnat.
Terapi full dose hanya untuk CKD
· b. Asidosi respiratorik : Tidak dikoreksi. Hanya perlu
buka jalan napas dengan nebulizer menggunakan bronkodilator
· c. Hipokalemi : dikoreksi dengan Kalium IV
sekiranya Na ≤2,5mmol/L.Na≥2.5 mmol/L boleh dikoreksi dengan oral. Kalium IV
hendaklah disuntik dengan cairan NaCl 0.9% atau Ringer Asering. Apabila disuntik
bersama Dextrose makan akan merangsang pancrease mengelurkan insulin dimana
insulin dapat menarik kalium kedalam sel dan akan tetap menyebabkan hipokalemi.
· d.
Hiponatremi : boleh menyebabkan kerusakan
pada organ paru dan otak. Apabila Na < 120mmol/L koreksi dengan menggunakan
NaCL 3% tidak boleh lebih >24jam untuk 1 kolf.
5. Tatalaksana
Hematemesis Melena
Tentukan apakah karena Sirhosis
Hati atau bukan bagi menentukan diet dan terapinya. Pada perdarahan
Gastroentestinal, terapi utamanya adalah dengan PPI omeprazole 80 mg IV,
dilanjutkan 8mg/jam selama perdarahan aktif dan masif, sucralfat, dan diet DL I
cair 6 x 150-200 cc.
Hematemesis melena yang
disebabkan oleh sirhosis hati disebabkan fungsi faktor pembekuan yang menurun
dan langsung harus diberikan terapi transfuse FFP dan ditambah dengan Vitamin
K.
Terapi omeprazole omeprazole
aktif 80 mg IV, dilanjutkan 8mg/jam selama perdarahan aktif dan masif, harus
diberikan tambahan vasoaktif drip Sandostatin (dalam Dx 5%) 2 amp/4jam,
diberikan juga inpepsa, dan yang terpenting diet DH I cair 6 x 150-200 cc.
6. Ketoasidosis Diabetikum (KAD)
Terjadinya dehidrasi berat harus
direhidrasi cairan 3 kolf/jam (guyur)
Kendalikan gula basal : drip
insulin 5U/jam. Naikkan dose insulin 1U/jam sampai gula darah terkendali.
Jika gula darah terkendali di
bawah 300, turunan dose drip insulin 1U/jam. Lanjutkan dengan insulin sliding
scale / 4 jam. Apabila gula darah stabil dalam 24 jam berikutnya, lanjut terapi
sliding scale / 6 jam.
Bimbingan visit :
- Pasien dengan Infeksi Bakterial Akut (IBA), infeksi bakteri telah terkena di organ tetapi tidak dapat dipastikan organ mana
- Pemeriksaan prokalsitonin dilakukan untuk melihat kondisi sepsis apabila hasil lebih >0.5 maka telah benar indikasi infeksi bakteri
- Sekiranya terjadi infeksi berat : terapi antibiotic digabung golongan gram +ve dan gram –ve
- Antibiotic golongan aminoglikosida (Amikasin) merupakan nefrotoksik. KI pada CKD/AKI harus melakukan pemeriksaan fungsi ginjal sebelum memberikan antibiotic tersebut
Bimbingan poli:
- Sekiranya pasien datang dengan pengantar penyakit kronis : ditanyakan sudah berapa lama putus obat sekiranya waktu datang ke poli, keadaan seperti tensi tinggi. Ditanyakan juga dosis obat yang dimakan sebelumnya.
- Bagi pasien dengan Hipertensi dan Tarkikardi, diperikan bysoprolol.
- Propranolol hanya diberikan kepada pasien tarkikardi dan hipertiroid. Kontra Indikasi asma.
- Apabila tartikardi, tetapi tensi rendah, maka harus diberikan digoxin inj
