BIMBINGAN IPD-20 : KEGAWATDARURATAN PENYAKIT DALAM & BIMBINGAN VISIT

Tanggal 4 sd 10 September 2017
(MINGGU KEDUA IPD-20)

Disampaikan oleh : 

dr. Suzanna Ndraha Sp. PD, KGEH, FINASIM

Diringkaskan oleh :

Ain Nur Abu Bakar

            Seorang dokter umum tidak akan terlepas dari melayani pasien gawat darurat. Dalam situasi gawat darurat, dokter harus cepat memberikan tatalaksana yang benar dan tepat supaya keadaan pasien tidak memburuk, dan dapat kembali dalam keadaan normal.

1.      Tatalaksana Acute Kidney Injury & Chronic Kidney Disease

Gangguan fungsi ginjal dapat dibagi menjadi dua iaitu Acute Kidney Injury (AKI) dan Chronic Kidney Disease. Seorang dokter harus dapat membedakan dan memberikan terapi tepat antar AKI & CKD. AKI dapat diertikan sebagai penurunan fungsi ginjal melakukan filtrasi untuk mengimbangi cairan dan elektrolit tubuh yang berlangsung secara tiba-tiba dan bisa kembali normal setelah diberikan terapi.

AKI dapat didiagnosis dengan peningkatan Ureum : Kreatini ≥ (40 : 1), terjadinya oliguria, Hb normal dan adanya penyebab seperti syok hipovolemi contohnya akibat diare dengan dehidrasi berat atau kehilangan darah yang banyak dan sepsis. Pada kebiasaannya, AKI akan mengalami peningkatan fungsi ginjal setelah 2 – 3 hari dierikan terapi cairan lewat IntraVena (IV) atau lewat oral, nilai Ureum : Kreatinin menjadi normal.  Penyebab AKI dapat dibagi menjadi tiga bagian iaitu:

i.                    Pre-Renal : disebabkan oleh hipoperfusi seperti syok hipovolemi akibat kehilangan cairan tubuh yang banyak, atau gagal jantung,

ii.                  Renal : terjadi kerusakan pada sel tubular renal yang paling sering disebabkan oleh obat- obatan yang nefrotoksik seperti antibiotic golongan aminoglikosida yang tidak dipantau cairan ginjal, atau mempunyai riwayat makan jamu atau anti nyeri.

iii.                Post-renal : biasanya disebabkan oleh penyakit obstruksi saluran kencing.

Pada CKD juga dapat memberikan gambaran laboratorium yang sama iaitu peningkatan Ureum : kreatinin ≥ 40 : 1 tetapi apa yang membedakan CKD dan  CKD biasanya disertai dengan penyakit kronis seperti hipertensi tidak terkontrol, DM, kista renal, pielonefritis, asam urat atau CA ginjal. Selain itu, sekiranya pasien CKD setelah diberikan terapi cairan nilai hasil lab Ureum:Kreatinin tidak akan kembali normal melainkan hanya sedikit penurunan. Penurunan fungsi dan struktur ginjal pada CKD berlangsung lama biasanya melebihi 3 bulan.

Terapi CKD:

I.                    Furosemid : hanya diberikan atas indikasi pasien oliguria. Sekiranya furosemide tidak diberikan boleh menyebabkan overload cairan dan berefek ke paru yang mengakibatkan pneumonia dan pasien akan sesak.

II.                 CaCO3 : diberikan untuk mencegah hiperfosfatemi

III.               Asam Folat : merupakan Vitamin B9 untuk membantu proses hemeopoesis bagi mencegah hiper

IV.              sisteinemia

V.                 Bicnat : Indikasi pada pasien dengan asidosi metabolic. Diterapi dengan koreksi bikarbonat 0,3 x BB x SBE seluruhnya didrip Dx 5% 24 jam, tidak boleh diberikan bersamaan dengan cairan elektrolit.

VI.              Diet Asam Amino Essential : Diit rendah protein dan mencukupi kebutuhan protein dapat menjaga keseimbangan filtrasi glomerulus karena sampah protein (ureum) yang dihasilkan sedikit.

Komplikasi CKD

a.      Anemia : Sekiranya didapatkan pasien CKD sampai anemia indikasi transfuse PRC sampai Hb mencapai 7g/dL, boleh ditambah dengan terapi eritropoietin (EPO) iaitu hormone pada ginjal bagi membantu proses eritropoiesis.

b.      Hiperkalemi pada CKD boleh diberikan BicNat tetapi boleh menyebabkan hipokalemi. Oleh yang demikian untuk mengeluarkan kalium, boleh diberikan terapi insulin dengan Dextrose 10% bagi menghindarkan hipoglikeami.

p/s: pada pasien decom atau CKD mempunyai klinis yang hampir sama, oleh itu dokter harus tahu untuk membedakan sekiranya pasien datang dengan kaki edeme, apakah dia CKD atau decomp. Sekiranya setelah diterapi cairan dan diuresis tetapi tidak diuresis maka itu adalah CKD, dan sekiranya keluar BAK, maka itu adalah decomp. 

2.      Tatalaksana Anemia

Tentukan dahulu penyebab anemia? Apakah disebabkan oleh perdarahan yang jelas atau tidak. Sekiranya pasien anemia disebabkan perdarahan berat, maka harus segera dikoreksi Hb nya dengan ditransfusi Packed Red Cell (PRC). Sekiranya penyebab lebih jelas seperti defisiensi besi, maka dikasih Besi.

Pada pasien datang dengan anemia, tetapi tidak ada punca perdarahan, maka haruslah berhati-hati memberikan terapi transfusi dengan perlahan dan seharusnya untuk transfusi dengan cairan NaCl 0.9% karena ditakuti beban berat ke jantung karena tidak ada kehilangan cairan dan ditambah dengan cairan transfuse dan akhirnya pasien bisa decomp.

 Tranfusi Darah Inkompatibel 

• Jika inkompatibel minor +/++ : darah boleh ditransfusikan dengan premedikasi (dexamethasone 1 amp 5mg/ml dan 1 amp avil inj (pheniramine maleate 22,75 mg/ml))
• Jika inkompatibel minor +++/++++ : darah yang diberikan harus darah cuci (washed PRC/washed erytrocyt) dengan premedikasi dexamethasone 1 amp 5mg/ml.
• Jika inkompatibel mayor : darah yang diberikan harus darah cuci (washed PRC/washed erytrocyt), dengan dexamethasone sebagai terapi immunosupressan yang ditappering off tiap minggu. Pada inkompatibel mayor bisa dilakukan Coomb's Test untuk mengetahui apakah yang menjadi penyabab inkompatibel mayor adalah AIHA (Auto immune hemolitic anemia) atau bukan.

3.      Shock pada Demam Berdarah Dengue

Indikasi tranfusi Trombosit Complete (TC) adalah apabila trombosit ≤ 100.000 dan berlakunya perdarahan massif (4-5mL/kgBB/jam sekitar 250cc/jam  pada BB 50 kg pada pasien hematemesis melena)  atau terjadi epistaksis yang terus menerus.

 Klinis pasien Sirhosis Hati sering disalah ertikan sebagai pasien DBD karena terjadinya trombositopenia jadi harus dengan cepat membedakan dengan melakukan pepemriksaan penunjang yang benar.

4.      Tatalaksana Asam-Basa

·         a. Asidosis metabolik : sekiranya pH↓, pCO2↓, HCO3↓, pO2↓, ini merupakan asidosis metabolic tidak terkompensasi. Dikoreksi dengan Bicnat 0,3 x BB x SBE

Terapi untuk asidosis – metabolic akibat daire dengan shock memerlukan ½ Bicnat.

Terapi full dose hanya untuk CKD

·         b. Asidosi respiratorik : Tidak dikoreksi. Hanya perlu buka jalan napas dengan nebulizer menggunakan bronkodilator

·         c. Hipokalemi : dikoreksi dengan Kalium IV sekiranya Na ≤2,5mmol/L.Na≥2.5 mmol/L boleh dikoreksi dengan oral. Kalium IV hendaklah disuntik dengan cairan NaCl 0.9% atau Ringer Asering. Apabila disuntik bersama Dextrose makan akan merangsang pancrease mengelurkan insulin dimana insulin dapat menarik kalium kedalam sel dan akan tetap menyebabkan hipokalemi.

·       d.   Hiponatremi : boleh menyebabkan kerusakan pada organ paru dan otak. Apabila Na < 120mmol/L koreksi dengan menggunakan NaCL 3% tidak boleh lebih >24jam untuk 1 kolf.

5.      Tatalaksana Hematemesis Melena

Tentukan apakah karena Sirhosis Hati atau bukan bagi menentukan diet dan terapinya. Pada perdarahan Gastroentestinal, terapi utamanya adalah dengan PPI omeprazole 80 mg IV, dilanjutkan 8mg/jam selama perdarahan aktif dan masif, sucralfat, dan diet DL I cair 6 x 150-200 cc. 

Hematemesis melena yang disebabkan oleh sirhosis hati disebabkan fungsi faktor pembekuan yang menurun dan langsung harus diberikan terapi transfuse FFP dan ditambah dengan Vitamin K.

Terapi omeprazole omeprazole aktif 80 mg IV, dilanjutkan 8mg/jam selama perdarahan aktif dan masif, harus diberikan tambahan vasoaktif drip Sandostatin (dalam Dx 5%) 2 amp/4jam, diberikan juga inpepsa, dan yang terpenting diet DH I cair 6 x 150-200 cc.

6.      Ketoasidosis  Diabetikum (KAD)

Terjadinya dehidrasi berat harus direhidrasi cairan 3 kolf/jam (guyur)

Kendalikan gula basal : drip insulin 5U/jam. Naikkan dose insulin 1U/jam  sampai gula darah terkendali.

Jika gula darah terkendali di bawah 300, turunan dose drip insulin 1U/jam. Lanjutkan dengan insulin sliding scale / 4 jam. Apabila gula darah stabil dalam 24 jam berikutnya, lanjut terapi sliding scale / 6 jam.

Bimbingan visit :

•  Pasien dengan Infeksi Bakterial Akut (IBA), infeksi bakteri telah terkena di organ tetapi tidak dapat dipastikan organ mana

• Pemeriksaan prokalsitonin dilakukan untuk melihat kondisi sepsis apabila hasil lebih >0.5 maka telah benar indikasi infeksi bakteri

•  Sekiranya terjadi infeksi berat : terapi antibiotic digabung golongan gram +ve dan gram –ve

• Antibiotic golongan aminoglikosida (Amikasin) merupakan nefrotoksik. KI pada CKD/AKI harus melakukan pemeriksaan fungsi ginjal sebelum memberikan antibiotic tersebut

Bimbingan poli:

•   Sekiranya pasien datang dengan pengantar penyakit kronis : ditanyakan sudah berapa lama putus obat sekiranya waktu datang ke poli, keadaan seperti tensi tinggi. Ditanyakan juga dosis obat yang dimakan sebelumnya.

•  Bagi pasien dengan Hipertensi dan Tarkikardi, diperikan bysoprolol.

•   Propranolol hanya diberikan kepada pasien tarkikardi dan hipertiroid. Kontra Indikasi asma.

•   Apabila tartikardi, tetapi tensi rendah, maka harus diberikan digoxin inj