Suzanna Ndraha Penelitian: TES CRITICAL FLICKER FREQUENCY PADA SIROSIS HATI DI RSUD KOJA

TES CRITICAL FLICKER FREQUENCY

PADA SIROSIS HATI

DI RSUD KOJA

                                                                                     

¹Suzanna Ndraha, ²Marshell Tendean, ²Fendra Wician,

³Surjadi Sujana, ²Mardi Santoso

¹SMF Penyakit Dalam RSUD Koja, Jakarta

²Staf Pengajar SMF Penyakit Dalam FK UKRIDA

³SMF Radiologi FK UKRIDA

Alamat Korespondensi Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

ABSTRAK

Latar Belakang. Ensefalopati hepatikum minimal (EHM) adalah keadaan dimana secara klinis tidak terdapat tanda gangguan mental namun pada tes psikometrik sudah ditemukan kelainan. EHM sulit didiagnosis karena tes psikometrik tidak mudah dilakukan, hasilnya dipengaruhi usia dan tingkat pendidikan, serta memakan banyak waktu. Belakangan ini tes critical flicker frequency (CFF) telah dikembangkan untuk diagnosis EHM. Tujuan penelitian ini adalah mengevaluasi hasil tes critical flicker frequency pada pasien sirosis hati di RSUD Koja.

Metoda. Semua pasien sirosis hati yang datang ke RSUD Koja selama Juni-Agustus 2009 dievaluasi. Tes CFF dilakukan dengan menggunakan alat HEPAtonormTM Analyzer. Pasien sirosis dengan frekuensi kritis < 39 Hz digolongkan kedalam ensefalopati.

Hasil. Didapatkan 38 penderita sirosis hati yang datang berkunjung. Tigapuluh empat subjek (89,5%) tergolong ensefalopati berdasarkan tes CFF.

Kesimpulan: Dari pemeriksaan CFF, didapatkan 89,5% dari penderita sirosis hati tergolong EHM.

Keywords: Sirosis hati, Ensefalopati hepatikum minimal (EHM), Critical Flicker Frequency (CFF)

ABSTRACT

Introduction. Minimal hepatic encephalopathy (MHE) is a term in liver cirrhosis with abnormal psychometric test while mental status examination still normal. MHE is difficult to investigate clinically, while psychometric tests were not easy and time consuming. Recently, the critical flicker frequency (CFF) test has been developed for the diagnosis of MHE. Aim of this study was to evaluate the critical flicker frequency in liver cirrhosis

Method. All liver cirrhosis patients visited Koja Hospital during June - August 2009 was evaluated. The distributions of age, gender, and Child Pugh classification were assessed. The CFF test was evaluated using HEPAtonorm^TMAnalyzer. Cirrhotic patients who had critical frequency measurement less than 39 Hz was classified as having hepatic encephalopathy.

Results. There were 38 liver cirrhosis patients fit the criteria. Thirty-four (89.5%) cases were classified as minimal encephalopathy according to CFF.

Conclusion: In our study we found 89.5% of liver cirrhosis patients were minimal encephalopathy according to CFF.

Keywords: Liver cirrhosis, encephalopathy, the Critical Flicker Frequency

Pendahuluan

Ensefalopati hepatik (EH) merupakan salah satu komplikasi sirosis hati yang membawa dampak morbiditas dan mortalitas yang tinggi.^1,2 Angka kejadian EH pada sirosis hati di negara barat bervariasi dari 30-45% (USA)³ dan 50-70% (UK)⁴, dimana sebagian besar diantaranya adalah EH minimal. Data di Asia juga bervariasi. Di India didapatkan kejadian EH sebesar 62,4%.⁵  Penelitian yang dilakukan di Poliklinik rawat jalan RSCM dan RSUD Koja menunjukkan angka EH minimal sebesar masing-masing  75,8 % dan 94,4%.^6,7

Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis antara lain : [1]. Tes elektrofisiologik. Tes elektrofisiologik yang meliputi visual-evoked, somatosensory-evoked, dan brain stem auditoryevoked potentials ternyata tidak mudah dilakukan dalam praktek karena mahal, memerlukan peralatan canggih dan kemudian ternyata sensitivitasnya masih dibawah tes psikometrik.⁸  [2]. Tes Psikometri. Tes psikometrik yang meliputi 5 tes yaitu  the digit symbol test (DST), the number connection test A (NCTA), the number connection test B (NCT-B), the serial dotting test (SDT), dan the line drawing test (LDT) direkomendasi sebagai baku emas diagnosis EHM dalam konsensus di Viena tahun 1998.⁹ Kelima tes yang dinamakan PHES (The psychometric hepatic hncephalopathy score) ini ternyata tidak mudah dalam pelaksanaannya karena memakan waktu lama dan sangat dipengaruhi oleh tingkat edukasi dan usia penderitanya.^8,9 [3]. Tes Critical Flicker Frequency (CFF). Kesulitan dalam tes psikometrik dan elektrofisiologik membuat EHM sulit didiagnosis.^8,9,10,11, Hal ini mendorong para ahli untuk mencari alat diagnosis lain yang lebih mudah namun akurat dalam mendiagnosis EHM. Kircheis (2002)  mulai memperkenalkan tes CFF untuk diagnosis EHM. Berdasarkan hipotesis bahwa gliopati retina dapat dijadikan petanda adanya gliopati serebral, maka gangguan fungsi visual dapat menjadi dasar diagnosis EHM. Kircheis menggunakan cut off  39 Hz, dengan sensitivitas 76,2% dan spesifisitas 61,4%. Karena tes CFF kurang dipengaruhi oleh tingkat pendidikan dan usia, dan mempunyai sensitivitas serta spesifisitas yang baik, maka Kircheis menyimpulkan bahwa tes CFF dapat digunakan untuk mendiagnosis dan memonitor EHM.⁸ Di Indonesia, juga telah dilakukan penelitian untuk menilai presisi tes CFF. Penelitian yang dilakukan terhadap pasien sirosis hati di RSCM dan RS Koja ini mendapatkan bahwa tes ini mempunyai presisi yang baik. Berdasarkan  uji validasi CFF di Spanyol dan India yang mendapatkan hasil baik, dan uji presisi CFF di Indonesia yang juga mendapatkan hasil baik, maka tes CFF dapat dilakukan sebagai alat diagnostik EHM di Indonesia.^6,12

Tujuan penelitian ini adalah mengevaluasi hasil tes CFF pada pasien sirosis hati di RSUD Koja

.

Material dan Metode

Gambar 1: Pemeriksaan hepatonorm

Penelitian bersifat observasional, cross sectional, dilakukan di RSUD Koja di bulan Juni 2009 – Juli 2009, pada pasien sirosis hati yang mengunjungi poli Penyakit Dalam. Pasien dieksklusi bila ada infeksi akut, gangguan neurologis dan gangguan penglihatan. Pada semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan pemeriksaan tes CFF dengan menggunakan alat HEPAtonorm^TMAnalyzer. Pada tes ini dinilai frekuensi sumber cahaya yang dapat diinterpretasi oleh korteks serebri saat berubah menjadi suatu kedipan. Sebelum tes dilakukan, diberi penjelasan kepada pasien mengenai tujuan tes, langkah prosedur tes, dan pasien diminta menekan tombol bila melihat cahaya merah mulai redup dan berkedip-kedip. Tes dilakukan di Ruang Prosedur Penyakit Dalam, dalam kamar gelap, pasien posisi duduk. Headset dipasang di posisi kepala pasien, kemudian pasien diberi tombol untuk dipegang (gambar 1). Saat pemeriksa mengoperasikan hand-held controller yang dihubungkan dengan komputer, pasien akan melihat cahaya merah muncul dan dalam beberapa detik cahaya tersebut akan redup dan berkedip-kedip. Saat itulah pasien diminta menekan tombol, dan di layar komputer akan muncul angka hasil pengukuran tes CFF. Pengukuran dilakukan 9 kali dan diambil nilai rata-ratanya. Nilai CFF < 39 Hz menunjukkan EH.⁸  Analisis data bivariat dilakukan dengan menggunakan SPSS 15, dan disajikan dalam tabel.

Hasil Penelitian

Telah dilakukan penelitian pada 38 pasien sirosis hati, dengan hasil sebagaimana disajikan pada tabel 1. Didapatkan 31 laki-laki dan 7 perempuan. Rerata usia adalah 48 ± 24 tahun, terbanyak pada kelompok usia 40-60 tahun (72%). Sebagian besar mempunyai skor Child Pugh B (54,2%). Dari 38 subyek, didapatkan sebanyak 34 orang (89,5%) tergolong ensefalopati hepatic berdasarkan hasil tes Flicker (gambar 2).

 Tabel 1. Karakteristik 38 pasien sirosis hati

Karakteristik	n	%
1.       Jenis kelamin
a.       Laki-laki	31	83.3
b.       Perempuan	7	16.7
2.       Usia
Rata-rata (mean ± SD)	48	24
a.       < 40 tahun	6	15.3
b.       40-60 tahun	28	72.2
c.        > 60 tahun	4	12.5
3.       Skor Child Pugh
a.       Child Pugh A	13	36.1
b.       Child Pugh B	21	54.2
c.        Child Pugh C	4	9.7
4.       Hasil Fliker pada pasien -         >39 -         <39	4 34	10,5 89,5

data kategori disajikan dalam n (%),data numerik  dalam mean (SD)

Gambar 2. Ensefalopati hepatik sebanyak 89,5%

Pembahasan

Dari 38 pasien yang diteliti, didapatkan 83,3% laki-laki dan 16,7% perempuan. Dari literatur didapatkan bahwa prevalensi sirosis hati memang terbanyak pada laki-laki.^5,13 Yun dkk mendaparkan prevalensi 86% laki-laki dan 14% perempuan, dengan rata-rata usia 43,6±10,4. Penemuan ini tidak jauh berbeda dari penelitian kami.¹⁴

Angka kejadian EH pada sirosis hati di negara barat bervariasi dari 30-45% (USA)² dan 50-70% (UK)³, dimana sebagian besar diantaranya adalah EH minimal. Data di Asia juga bervariasi. Di India didapatkan kejadian EH sebesar 62,4%.⁴ Penelitian yang dilakukan di Poliklinik rawat jalan RSCM menunjukkan angka EH minimal sebesar 75,8 %.⁵

Penelitian di RSUD Koja mendapatkan angka prevalensi EHM  sebesar 89,5%, lebih tinggi dari negara barat maupun Asia. Bahkan juga lebih tinggi dari RSCM Jakarta. Tingginya prevalensi EHM pada populasi kami antara lain disebabkan: [1] Perbedaan metoda yang digunakan, dimana kami menggunakan metoda pemeriksaan dengan tes CFF dengan cut-off 39 Hz, sedangkan studi RSCM menggunakan cut-off 38 Hz.

[2] Pengunjung RS Koja umumnya berasal dari kalangan sosial ekonomi yang lebih rendah sehingga angka komplikasi penyakit kronik termasuk sirosis menjadi lebih tinggi.

Kelemahan studi ini adalah jumlah sampel sedikit dan jangka waktu pelaksanaannya hanya 3 bulan. Studi ini juga tidak membedakan angka EHM pada masing-masing kelas Child Pugh, juga tidak membedakan penderita sirosis hati dengan gizi cukup maupun gizi kurang.

Kesimpulan

Dari pemeriksaan CFF, didapatkan 89,5% dari penderita sirosis hati tergolong ensefalopati hepatikum minimal.

Daftar Pustaka

On request

Publikasi: 

Penelitian ini dipublikasi di Jurnal Kedokteran Meditek vol 16, No 42A, Januari-April 2010

Jurnal Kedokteran Meditek diterbitkan oleh: Unit Penelitian, Publikasi dan Pelatihan

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jakarta

IPD Koja Case Report HIV AIDS

HIV AIDS WITH TUBERCULOSIS, ANEMIA AND HYPONATREMIA

                                                             ¹Jawahir Bin Madeaming, ²Suzanna Ndraha

¹Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana.

²Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Koja

ABSRTACT

Introduction

The risk of developing tuberculosis (TB) is 21-34 times greater in people with HIV than those without HIV. HIV AIDS and TB can lead to chronic anemia and hyponatremia even the mechanism is poorly understood.

Case

A 31 years old male presented with two months of cough and two days of hemoptysis. Pulmonary TB diagnosed through clinical features (decreased appetite, weight loss, night sweats, fever), lung ronchi sound, sputum positive acid-fast bacteria, and specific process in chest x-ray. He received full course oral anti-TB therapy. Besides, tranexamide acid, vitamin K, and codein given for cough and hemoptysis. Patients was diagnosed with HIV 4 months ago and on anti-retroviral (ARV) treatment with CD4 % 11,9%, and CD4 ABS 253cell/µL). Pallor conjunctiva found with Hb 9,4 g/dL and normocytic normochromic red blood cell morphology. Serum sodium decreased due to vomiting, so ondansentron and Nacl 0,9% given per 12 hours.

Discussion

According to WHO, this patient with lung TB infection is in 3^rd stage of HIV/AIDS. Other diagnosis were anemia of chronic disease and hyponatremi. This patient was given full course oral anti-TB and ARV, tranexamide acid, vitamin K, and codein for cough and hemoptysis, Nacl infusion for hyponatremia, and ondansetron for antiemetic.

Conclusion

HIV AIDS diagnosis and staging is based on oppurtunistic infection, anti-HIV and  CD4 lab test. Pulmonary TB diagnose from clinical symptom, physical examination, sputum test, and  chest x-ray examination. Therapy given symptomatically as for cough, hemoptysis, vomiting and hyponatremia, combined with ARV and oral anti-tuberculosis.

Key words : tuberculosis, ronchi sound, lung specific process, anemia, hyponatremi

ABSTRAK

Introduksi

Risiko terkena tuberkulosis (TB) 21-34 kali lebih besar pada orang dengan HIV dibandingkan yang tanpa HIV. Infeksi HIV AIDS dan TB bisa menyebabkan anemia penyakit kronik dan hiponatremia walaupun mekanismenya masih belum jelas.

Kasus

Pria 31 tahun dengan keluhan batuk dua bulan dan dua hari batuk darah. Didiagnosis TB paru berdasarkan gejala klinis (penurunan nafsu makan dan berat badan, keringat malam, demam), suara ronkhi paru, bakteri tahan asam dahak positif, dan gambaran proses spesifik pada foto toraks. Dia mendapat obat anti-TB oral. Asam traneksamat, vitamin K, dan kodein diberikan untuk batuk dan hemoptisis. Pasien didiagnosis HIV 4 bulan yang lalu dan dalam pengobatan anti-retroviral (ARV) dengan CD4% 11,9%, dan CD4 ABS 253 cell/uL). Didapatkan konjungtiva anemis dengan Hb 9,4 dan morfologi sel darah merah normositik normokrom. Natrium serum menurun akibat muntah, jadi diberikan injeksi ondansetron dan infus NaCl 0,9% per 12 jam.

Diskusi

Menurut WHO, pasien ini dengan infeksi TB paru termasuk stadium 3 HIV/AIDS. Diagnosis lain adalah anemia penyakit kronis dan hyponatremi. Pasien ini diberikan dosis penuh anti-TB oral dan terapi ARV. Asam traneksamat, vit K, dan kodein diberikan  untuk batuk dan hemoptisis, ondansetron untuk muntah, dan infus NaCl untuk hiponatremia.

Kesimpulan

Diagnosis dan staging HIV AIDS didasarkan pada infeksi oppurtunistik dan tes laboratorium anti-HIV dan CD4, TB paru didiagnosis dari gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dahak, dan rontgen dada. Terapi diberikan simptomatik untuk batuk, hemoptisis, muntah, dan hiponatremia, dikombinasikan dengan ARV dan anti-TB oral.

Kata kunci : Tuberkulosis, suara ronkhi, proses spesifik paru, anemia, hiponatremia

INTRODUKSI

            TB adalah penyebab utama kematian di antara penderita HIV. Hampir satu dari empat kematian di antara odha (orang dengan HIV AIDS) adalah karena TB. Pada tahun 2010, 350.000 orang meninggal karena TB terkait HIV. TB juga merupakan penyakit paling umum ditemukan pada odha, termasuk mereka yang mendapat ARV. Diperkirakan 1,1 juta kasus baru TB HIV positif secara global pada tahun 2010. Setidaknya sepertiga dari 34 juta odha di seluruh dunia terinfeksi TB. Penderita HIV menghadapi ancaman timbulnya multidrug-resistant TB (MDRTB) yaitu resistensi terhadap lini pertama obat anti-TB atau extensively drug-resistant TB atau (TB-XDR) yaitu resistensi terhadap lini kedua obat anti-TB. Di seluruh dunia, diperkirakan 650.000 kasus TB-MDR pada tahun 2010.¹ Indonesia adalah negera dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah India dan China. Di Indonesia, TB adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit akut pernapasan.^2,3 Antara gejala penyerta pada pasien koinfeksi HIV-TB adalah hiponatremia dan anemia. Sehingga kini mekanisme dan patofisiologi terjadinya hiponatremia dan anemia masih terus diteliti.

KASUS

Pria 31 tahun dengan keluhan batuk dua bulan dan dua hari batuk darah. Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan gejala klinis (penurunan nafsu makan dan berat badan, keringat malam, sakit kepala, demam), suara ronkhi pada auskultasi paru, pemeriksaan bakteri tahan asam (BTA) dahak positif, dan gambaran proses spesifik pada foto toraks. Pasien mendapat obat anti-TB oral (OAT) (rifampisin 450mg, isoniazid 300mg, pirazinamid 1000mg, etambutol 1000mg, satu tablet/hari). Asam Traneksamat 3x50mg IV, vitamin K 2x10mg IV, dan kodein tablet 3x10 mg oral diberikan untuk gejala batuk dan hemoptisis. Pasien didiagnosis HIV 4 bulan yang lalu dan dalam pengobatan anti-retroviral (ARV) (Efavirens 600mg, lamivudin 150mg, dan stavudin 30mg, satu tablet/hari) dengan CD4% 11,9%, dan CD4 ABS 253 cell/uL). Didapatkan konjungtiva anemis dengan Hb 9,4 g/dL, VER 87Fl, HER 30pg, dan KHER 35g/dl. Natrium serum menurun (125 mmol/L) akibat muntah, jadi diberikan injeksi ondansetron 2x4mg dan infus NaCl 0,9% per 12 jam. Setelah 2 hari terapi, hiponatremia membaik dimana kadar natrium meningkat menjadi  136 mmol/L dan pada hari ke 5 hemoptisis berhenti.

Beberapa bulan yang lalu, pasien dirawat karena mual dan muntah hebat serta diare yang tidak sembuh selama seminggu. Diare sudah terjadi berulang kali dalam sebulan tapi baru kali ini dirawat. Pada usia remaja pasien merupakan pengguna narkoba hirup. Pasien menikah dengan istrinya yang merupakan pengguna narkoba suntik dan tidak pernah menggunakan proteksi saat berhubungan. Istrinya diketahui menderita HIV AIDS setelah beberapa tahun menikah dan akhirnya istrinya meninggal karena penyakit itu.

DISKUSI

Infeksi TB pada pasien HIV

Diagnosis TB pada orang yang terinfeksi HIV sering tertunda dan sulit karena penderita HIV yang terinfeksi TB tinggi kemungkinan  memiliki sediaan apus dahak BTA negatif dan kelainan kecil atau non-spesifik pada foto rontgen. Pada orang terinfeksi HIV dengan sistem kekebalan tubuh yang masih utuh, fitur klinis TB tidak cukup khas, namun, perubahan ini nyata antara orang HIV positif dengan imunodefisiensi lebih berat (AIDS). Pada penelitian yang dilakukan oleh Swaminathan dkk, dari 78 pasien yang dilibatkan pada studi, didapatkan gejala paling sering adalah batuk dan penurunan berat badan, diikuti oleh demam (lihat tabel 1). Durasi rata-rata gejala adalah 12 minggu, menunjukkan bahwa ada penundaan dalam mendiagnosa TB dan memulai pengobatan. Untuk manifestasi radiologis, didapatkan gambaran bervariasi dengan lesi yang paling umum adalah kekeruhan eksudatif (exudative opacities) yang ditemukan pada 51% pasien. Lesi pada lobus bawah lebih sering ditemukan dan penyakit cukup cenderung melibatkan lapangan paru yang luas pada kedua paru-paru. Hanya 14% pasien memiliki lesi kavitas. Oleh karena itu, diagnosis TB harus dicurigai pada HIV positif  terlepas dari lokasi, jenis dan luasnya lesi radiologi. Selanjutnya, karena TB bisa hadir bahkan pada orang dengan radiografi dada normal, adanya gejala TB harus diwaspadai dan dilakukan penyelidikan rinci.⁴ Pada pasein ini, didapatkan gejala yang sesuai dengan hasil penilitian yaitu batuk, penurunan berat badan, demam dan batuk darah. Gejala lain  yang menyertai adalah keringat malam, dan suara ronkhi. Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan pemeriksaan dahak BTA positif. Gambaran radiologis menunjukkan adanya gambaran kavitas di apeks pulmo sinistra dan bercak infiltrat di apeks pulmo dextra.

Tabel 1: gejala klinis pada pasien HIV terinfeksi TB⁵

Gejala	Frekuensi	Persen (%)
Batuk	76	97
Penurunan berat badan	73	94
Demam	62	79
Sesak napas	53	68
Sakit dada	37	47
Hemoptisis	14	18

Pengobatan OAT dan ARV pada pasien koinfeksi TB-HIV

Masalah koinfeksi TB dengan HIV sering dihadapi di Indonesia. Pada prinsipnya OAT pada odha tidak berbeda dengan pasien HIV negatif. Interaksi antara OAT dan ARV terutama efek hepatotoksisitasnya harus sangat diperhatikan. Pada odha yang telah mendapat obat ARV sewaktu diagnosis TB ditegakkan, maka obat ARV tetap diteruskan dengan evaluasi yang lebih ketat. Seperti pada pasien ini, obat ARV telah diberikan terlebih dahulu sebelum didiagnosis TB, maka obat ARV diteruskan dan ditambakan dengan OAT.⁵ Pada pasien ini diberikan kombinasi OAT rifampisin 450mg, isoniazid 300mg, pirazinamid 1000mg, etambutol 1000mg, dengan dosis satu tablet/hari. Pasien juga telah memulakan terapi ARV sejak 4 bulan dengan kombinasi  efavirens 600mg satu tablet/hari, dan caviro LS-30 (lamivudin 150mg, dan stavudin 30mg) dua tablet/hari. Kombinasi OAT dan ARV ini sesuai dengan anjuran Djoerban dkk.⁵ Namun, dari hasil studi yang dilakukan oleh Didik dkk pada 83 pasien HIV di RSU DR.Soetomo Surabaya, didapatkan regimen ARV yang paling banyak digunakan adalah duviral + neviral (51,09%), duviral + efaviren (25,00%), stavudin + lamivudin + nevirapin (10,87%), dan  stavudin + lamivudin + efaviren (11,96%).⁶ Permulaan terapi ARV pada pasien ini adalah sesuai dengan rekomedasi WHO yaitu pasien HIV AIDS stadium 3 harus memulakan ARV apabila jumlah CD4 < 350 sel/mm (CD4 pasien 253 cell/mm). Pada pasien ini yang sudah mengalami anemia, zidovudin tidak diberikan karena efek toksisitasnya yang kuat bisa memperparah anemianya. Studi Didik dkk juga menemukan efek samping zidovudin menyebabkan anemia (6,02%), intoleransi traktus gastrointestinal (1,20%), dan sakit kepala (1,20%)⁶.

Anemia terkait koinfeksi TB-HIV

Peningkatan virus HIV seiring progresivitas penyakit menyebabkan anemia karena sekresi sitokin yang mengakibatkan mielosupresi. Terdapat peran potensial dari Human Immunodeficiency Virus (HIV) tat-protein dalam menyebabkan kelainan hematopoeitik. Recombinant tat (r-tat) protein memiliki efek penghambatan kelangsungan hidup dan kapasitas proliferasi CD34+, sel progenitor hematopoietik. Faktor utama yang bertanggung jawab adalah transforming growth factor-beta 1 (TGF-beta 1). Tat-protein HIV meningkatkan sekresi  TGF-beta 1, regulator negatif hematopoiesis yang  menekan  hematopoesis (Zauli G dkk).⁷ Sel-sel progenitor hematopoietik (CD34+) yang dipurifikasi dari sumsum tulang pasien cytopenic (HIV) tipe 1-seropositif menunjukkan berkurangnya jumlah granulosit /makrofag, eritroid, dan progenitor megakariosit dan juga penurunan progresif dari jumlah sel CD34+ dalam kultur (Visani G dkk).⁸ Semua infeksi kronis termasuk TB  dapat menyebabkan anemia. Anemia telah dilaporkan pada 16% hingga 94% pasien TB paru. TB terkait anemia diatasi secara tuntas dengan pengobatan anti-TB pada 64,5% pasien. Kebanyakan penelitian menunjukkan adanya penekanan eritropoiesis oleh mediator inflamasi. Namun, pengamatan pada pasien anemia terkait TB mendapatkan tidak adanya besi sumsum tulang dan morfologi sel darah merah (SDM) sama dengan anemia defisiensi besi. Ini menunjukkan bahwa kekurangan zat besi adalah mungkin penyebab anemia pada pasien dengan TB (Sei Won Lee dkk).⁹ Pada kasus ini, ditemukan gejala anemia seperti pusing, sering merasa lemas, konjunktiva anemis dan Hb 9,4 g/dL. Namun didapatkan morfologi SDM normositik normokrom bukan mikrositik hipokrom  yang ditemukan pada anemia defisiensi besi. Alasan untuk pengobatan anemia penyakit kronis didasarkan pada dua prinsip. Pertama, anemia yang secara umum dapat berbahaya dan membutuhkan peningkatan kompensasi curah jantung untuk mempertahankan pemberian oksigen sistemik. Kedua, apabila anemia dikaitkan dengan prognosis yang buruk dalam berbagai kondisi (Weiss dkk).¹⁰ Pada pasien ini belum ada alasan yang kuat untuk pemberian terapi anemianya.

Hiponatremia terkait koinfeksi TB-HIV

Hiponatremia dilaporkan pada 30-60% pasien dirawat di rumah sakit dengan infeksi HIV. Hiponatremia dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas  pasien HIV. Deplesi volume akibat diare atau muntah adalah penyebab tersering hiponatremia pada saat masuk rumah sakit. Manajemen klinis meliputi penggantian defisit cairan dan mengobati penyebab kehilangan cairan. Sindrom sekresi hormon antidiuretik tidak adekuat (SIADH) adalah penyebab kemungkinan pada pasien hiponatremia selama rawat inap.  SIADH biasanya berhubungan dengan penyakit paru dan intrakranial, seperti pneumonia pneumosistis, toksoplasmosis, dan TB (Rudolph A dkk).¹¹ Hubungan antara SIADH dan TB juga disokong oleh  Rakel ER dkk.¹² Satu  studi tentang hiponatremia dilakukan pada  pasien TB  terlepas dari obat apapun yang diambil pasien. Studi  ini dibuat oleh eHealthMe pada pasien Tuberkulosis dari FDA dan komunitas pengguna. Hasil studi dilaporkan pada tanggal 6 Agustus 2012. Didapatkan  dari 1 853 pasien  22 (1.19%) mengalami hiponatremia (lihat gambar 1).¹³ Pada kasus ini, hiponatremia terjadi kemungkinan karena muntah. Tapi SIADH sebagai etiologi hiponatremia belum tersingkirkan. Pemeriksaan lebih lanjut hormon anti diuretik bisa dilakukan. Untuk penanganan saat ini, pasien diberikan ondansetron injeksi 4mg dan infus Nacl 0,9% per 12 jam. Setelah 2 hari, hiponatremia membaik dimana kadar natrium serum meningkat dari 125 mmol/L menjadi 136 mmol/L. Menurut hyponatremia treatment guidelines 2007, rekomendasi vasopresin antagonis reseptor telah lama diantisipasi sebagai metode yang lebih efektif untuk mengobati hiponatremia berdasarkan efek uniknya yang selektif meningkatkan ekskresi air bebas zat terlarut oleh ginjal.¹⁴

Gambar satu: trend of hyponatremia in TB reports

SIMPULAN

Kombinasi gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang mendukung diagnosis pasti TB. Anemia penyakit kronik yang dialami masih belum mendapat penanganan khusus anemia karena belum ada alasan yang kuat untuk memulai pengobatan. Penyebab hiponatremia saat ini duduga karena kehilangan volume cairan, namum SIADH masih belum tersingkirkan. Penanganan hiponatremia dengan infus Nacl 0,9%/12 jam terbukti berhasil. Kombinasi obat ARV dan OAT sudah benar dan hanya perlu evaluasi efek samping dan keberhasilan terapi.

DAFTAR PUSTAKA

Suzanna Ndraha PRESENTASI POSTER 2012

Konkernas PPHI PEGI PGI
Mataram, 5-7 Juli 2012