RINGKASAN BIMBINGAN HIPERTENSI

Disampaikan Oleh:Dr Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM

           Diringkas Oleh: Senna Handoyo

  Hipertensi adalah suatu abnormalitas yang terjadi pada tekanan darah seseorang. Penyakit ini merupakan salah satu penyebab kematian terbesar di seluruh dunia. Mengapa? Karena hipertensi dapat menyerang beberapa target organ didalam tubuh, dan banyak organ-organ vital yang menjadi sasarannya, antara lain jantung yang dapat mengakibatkan Hypertensive Heart Disease, dan berakhir pada gagal jantung, kedua adalah otak yang dapat mengakibatkan stroke iskemik ataupun perdarahan, ketiga adalah ginjal yang dapat menyebabkan gagal ginjal kronik, selanjutnya pada pembuluh darahnya sendiri akan terjadi peripheral artery disease, dan terakhir ke pembuluh darah retina yang akan mengakibatkan hypertensive retinopathy.

 Dikatakan hipertensi apabila terjadi peningkatan tekanan sistolik (≥140 mmHg) atau tekanan diastolik (≥90 mmHg). Akan tetapi apabila ada pasien yang datang kepada anda, dan pertama kali diukur tekanan darahnya ≥140/90 mmHg, kita tidak dapat langsung mendiagnosis sebagai hipertensi, perlu pengecekan ulang sebanyak 3 kali. Apabila memang dalam 3 kali pengukuran tetap ≥140/90 mmHg, kita dapat katakan itu sebagai hipertensi dan dapat diklasifikan dalam 2 kelas menurut JNC 7, yaitu apabila hipertensi kelas 1 didapati tekanan darah sistolik 140-159 mmHg atau diastolik 90-99 mmHg, dan hipertensi kelas 2 tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau diastolik ≥100 mmHg. Tetapi apabila dalam pengecekan kedua atau ketiga didapati tekanan darah normal, kita sebut hipertensi reaktif, yaitu suatu keadaan tekanan darah yang tinggi kemudian dapat kembali normal, dan ini biasanya fisiologis akibat dari beberapa faktor seperti stress psikis,  saat excersie, dan banyak faktor lain.

Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi menjadi dua yaitu hipertensi primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi primer adalalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya. Pada hipertensi primer, peningkatan tekanan darah terjadi karena efek penuaan akibat hilangnya elastisitas pada pembuluh darah sendiri, dan ini terjadi 90% pada semua penderita hipertensi. Faktor-faktor seperti usia, genetik, ras, jenis kelamin, penyakit dislipidemia, asam urat, gaya hidup inilah yang menjadi penyebab terjadinya hipertensi primer.  Hipertensi Sekunder  adalalah hipertensi yang terjadi akibat penyakit tertentu. Umumnya hipertensi sekunder mengenai usia muda. Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan hipertensi sekunder antara lain gagal ginjal kronik, hipertiroid, sindroma cushing, glomerulonefritis (sindrom nefritis), tumor otak, penyakit conn, dan stenosis arteri renalis. Keadaan-keadaan seperti ini memberikan 10% kasus pada semua penderita hipertensi. Kemudian ada jenis lain yang dikenal sebagai Isolated Systolic Hypertension, ini adalah suatu keadaan dimana tekanan darah sistolik ≥140 mmHg, tetapi diastolik <90 mmHg.

Algoritma penatalaksaan hipertensi pada umumnya menggunakan JNC (Joint National Comittee). JNC sudah ada kelas algoritmanya dari 1-8 yang terbaru, tetapi masih banyak buku yang menggunakan algoritma JNC 7.  

Bisa kita lihat algoritma JNC 7 diatas, apabila seseorang dikatakan hipertensi hal pertama yang dilakukan adalah merubah gaya hidup, sampai tercapai tekanan darah <140/90 (untuk penderita diabetes melitus atau gagal ginjal kronik <130/80). Tetapi apabila tidak tercapai kita lakukan inisial terapi dengan obat antihipertensi. Pertama kita lihat seseorang disertai penyakit penyerta atau tidak. Apabila tanpa disertai penyakit penyerta, langsung digolongkan untuk Hipertensi kelas 1 dapat diberikan 1 obat saja seperti thiazide (golongan diuretik yang sering dipakai karena harga terjangkau), ACE Inhibitor, ARB, Beta Blocker, atau Calcium Channel Blocker. Kemudian untuk Hipertensi kelas 2 diberikan kombinasi obat, thizide dengan golongan yang sudah disebutkan diatas. Tetapi tidak harus thiazide saja, bisa juga CCB dengan ACE-Inhibitor, dan sebagainya. Lalu apabila disertai penyakit penyerta diobati dengan antihipertensi sesuai kebutuhannya.

             Untuk JNC 8, ada perbedaan yang jelas, yang dilihat adalah usia, apabila usia ≥60th memiliki target tekanan darah <150/90 mmHg. Untuk usia <60 tahun target tekanan darahnya <140/90 mmHg. Kemudian dilihat lagi berdasarkan ras, untuk ras hitam diberikan thiazide atau CCB saja, bisa tunggal atau kombinasi, sedangkan ras non-hitam diberikan thiazide atau ACE-Inhibitor atau ARB, atau CCB, diberikan tunggal atau kombinasi. Kemudian ACE-Inhibitor dan ARB pada JNC 8 tidak dianjurkan untuk dikombinasi, karena mereka adalah jenis obat yang cara kerjanya sama.

             Golongan-golongan obat antihipertensi yang sering dipakai pada sehari-hari antara lain:

1.     Calcium Channel Blocker

Golongan yang lama pada obat ini yang terkenal adalah nifedipin dengan dosis 10mg, dan rata-rata pada obat antihipertensi golongan lama diberikan sebanyak 3 kali sehari. Obat ini adalah obat yang satu-satunya aman pada CCB untuk ibu hamil, dan biasanya dipakai untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi emergency, diberikan secara sublingual. Efek samping dari obat ini sering menyebabkan takikardi. Untuk golongan baru kita kenal banyak dijual dipasaran yaitu amlodipin dengan dosis 5 mg dan 10 mg, pemberian hanya 1 kali sehari. Akan tetapi obat ini sering menyebabkan oedem tungkai.

2.      Ace Inhibitor

Yang terkenal dari golongan lama obat ini adalah captopril sediaan 12,5 mg dan 25 mg. Obat golongan ini dapat menghambat progresifitas nefropati pada Diabetes Melitus, dan dapat menjadi remodelling di ventrikel kiri jantung. Obat ini di kontra indikasikan untuk penderita yang memiliki kreatinin >3 mg/dL. Efek samping yang terkenal pada obat ini sering menyebabkan batuk yang berlebihan. Kemudian golongan baru dari ACE Inhibitor adalah antara lain lisinopril dengan sediaan 10mg, pemberian 1 kali sehari.

3.     ARB (Angiotensin Reseptor Blocker)

Golongan lama yang sering dipakai adalah losartan dengan sediaan 25mg, 50 mg, dan 100mg. Keuntungan dari semua gologan obat ini hanya diberikan 1 kali sehari baik golongan lama ataupun golongan baru. Untuk golongan obat ini sangat dikontraindikasikan pada ibu hamil, ini berlaku juga untuk golongan ACE-Inhibitor. Golongan baru dari obat ini yang terkenal adalah candesartan sediaannya 8mg dan 16mg. Golongan ini juga dapat mengurangi progresifitas dari nefropati DM.

4.     Beta Blocker

Golongan lama yang paling terkenal adalah propranolol, dan ini sangat baik digunakan pada hipertiroid dan sirosis hati pada keadaan hipertensi porta. Sediaannya 10mg, 20mg, 40mg, 60mg dan 80mg. Golongan yang baru antara lain bisoprolol dan ini sangat bagus diberikan pada hipertensi dengan takikardi. Sediaannya 5mg dan 10mg. Golongan ini sangat dikontra indikasikan pada pasien yang punya gangguan pada saluran napas seperti asma, karena menyebabkan bronkospasme.

5.     Diuretic

     Yang paling sering digunakan adalah Hidroclorothiazide, dengan sediaan 12,5mg, 25mg, dan 50mg, kontraindikasi pada pasien ACKD (Acute Chronic Kidney Injury). HCT ini biasanya dikombinasikan juga dengan sipronolakton, diuretic hemat kalium untuk mencegah terjadinya hipokalemia, sediaannya 25mg, 50mg, dan 100mg.

Masih ada beberapa golongan lainnya seperti beta blocker sentral yaitu klonidin dengan sediaan 15 microgram dan 75 microgram, akan tetapi ini adalah lini terakhir dan biasanya juga digunakan untuk hipertensi emergency bersama nifedipin. Selain itu metildopa dengan dosis 250 mg, diberikan 3 kali sehari, yang biasanya diberikan pada ibu hamil, efek samping obat ini sering membuat mengantuk karena efek kerja sentralnya

Terapi Insulin

TERAPI INSULIN

Disampaikan oleh: Dr Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM

Diringkas olah: Lau Pon Ying

Contoh kasus:

Seorang perempuan usia 50 tahun datang ke poli Penyakit Dalam RSUD Koja dengan gula darah 400mg/dL, tanpa ada keluhan. Apakah pasien tersebut didiagnosa diabetes mellitus (DM)?

Seseorang dikatakan DM apabila memenuhi kriteria:

·        Ada gejala (poliuri, polidipsi, polifagi dan penurunan berat badan yang tidak dijelaskan sebabnya).

·        GDS ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) atau GDP ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L).

ATAU

o   Gejala (-) dengan dua kali pemeriksaan GDS ≥ 200 mg/dL / GDP ≥ 126 mg/dL, hasil yang konsisten dapat menegakkan diagnosis DM.

* Tes toleransi glukosa oral (TTGO) hanya dapat diperiksa dengan kadar gula plasma 140-200 mg/dL. Sekiranya gula darah plasma > 200 mg/dL diperiksa TTGO akan mengalami ketoasidosis.

Rencana terapi yang diberikan?

·        Lifestyle modification

·        1 monoterapi OHO, lini pertama adalah Metformin. Cara kerja metformin adalh meningkatkan sensitifitas jaringan perifer terhadap insulin (otot) dan menurunkan hepatic glucose production. Kontraindikasi pemakaian metformin adalah penyakit ginjal terminal dan gangguan GI tract berat.

·        Jika belum terkendali juga maka masuk lini kedua dengan menggunakan minimal 2 OHO atau 1 OHO dengan insulin basal.

Tanpa kita makan didalam tubuh kita ini juga terdapat glukosa dalam darah yang disebut glukosa basal yang dikendalikan dengan insulin basal. Insulin basal diberikan sebelum tidur untuk mengendalikan gula sepanjang malam. Sedangkan insulin yang mengendalikan makan adalah insulin bolus/prandial.

Indikasi insulin:

1.     Gagal OHO : primer dan sekunder

2.     Pankreatitis kronik / pankreatektomi (kanker)

3.     Stress akut (gagal jantung berat,koma)

4.     Ketoasidosis (KAD)

5.     Hamil

6.     CKD terminal

7.     Infeksi berat

8.     Berat badan menurun dengan cepat

9.     DM tipe I

Cara menyuntik insulin:

1)     Intravena (IV) : Dirawat inap

2)     Subkutan : Di rumah (diserap perlahan-lahan)

3)     Intramuskular (-) karena penyerapan terlalu cepat

Cara pemberian insulin:

1)     Drip/bedtime

o   Insulin basal - 1U/jam (dirawat)

-Intermediate (San N) 12 jam/ long acting    (Lantus/Levemir) 24 jam: rawat jalan

o   5U/jamà GDS/jam

o   1-3U/jamà GDS/4 jam

o   1U/jamà GDS/6jam

2)     Dosis tetap/Fixed dose

o   Dosisnya ditentukan dengan periksa kurva gula darah harian (KGDH) yang diperiksa sekitar (1-2 kali seminggu) lalu akan diperbaiki saat hasil KGDH keluar. Kalau hasilnya tidak terlalu bagus bisa di adjust sampai 3 kali seminggu. Dan menaikkan insulin per angka 5 (5,10,15).

KGDH

06 (Puasa)

          11 (Sebelum makan siang)

          16 (Sebelum makan malam, menggambarkan asupan karbohidrat siang hari)

3)     Sliding scale/dosis koreksi

o   Pemberian insulin berdasarkan gula darah pada saat itu. Periksa sliding scale setiap 6 jam karena jarak dari 1 prandial lain ke prandial lain 6 jam (6 jam - 6 jam – tengah malam).

o   Indikasi untuk sliding scale:

a.      Gula darah sangat tinggi

b.     Makan tidak jelas

c.      Operasi karena harus menurunkan dengan cepat

d.     Pasca KAD

o   Kelemahan:

a.      Diambil bukan preprandial (hasilnya habis makan jadi salah)

b.     Mulai ditinggalkan jadi diambil dari protocol drip yang baru

o   Kalau  <200mg/dL dalam 24 jam; (-)

Pasien dikatakan Ketoasidosis diabetikum (KAD) jika:

·        GDS >300 mg/dL

·        Aseton (+)

·        Asidosis metabolic tidak terkompensasi (PH darah turun) pada Analisis Gas Darah (AGD)

Insulin basal bolus rumus untuk menetukan dosis awal insulin adalah 0,5U/KgBB lalu dibagi 60% prandial dan 40% basal. Selalu start mulai dari dosis yang rendah sampai yang tertinggi dinaikkan dosisnya perlahan. Sebagai contoh seorang BB 60 kg berapa dosis insulin yang dibutuhkan.

= 60 x 0,5U

= 30 U dibagi 60% dari 30 U = 18 U (6 U pagi, 6 U siang, 6 U malam)

                       40% dari 30 U = 12 U (total basal dosis insulin)

Insulin premix disini cairannya itu dicampur ada insulin basal dan prandial. Bisa disuntik 2 kali perhari jika kelebihan, dan bila kekurangan bisa dikendalikan dengan Lantus. Tidak boleh digunakan saat bulan puasa.

Dosis basal (0,1- 0,2 U) diabgi 2 pagi dan malam. Sebagai contoh 60 x 0,2= 12 diabgi (6 pagi dan 6 malam).

Awal: San N 1 x 10 (jam 20.00)

           San R 3 x 5   (1 x5 jam 06.00, 1 x5 jam 11.00, 1x5 jam 16.00)

GD      06        315      san N 1x12

            11        290      san R 3x10 (1x10 jam 06.00, 1x10 jam 11.00, 1x10 jam 16.00)

            16        250

Kalau pas di cek jam 22.00 GD drop? Turunkan san R yang malam saja

            San N 1x12 jam 21.00

            San R 1x10 jam 06.00, 1x10 jam 11.00, 1x8 jam 16.00

Terapi Insulin

TERAPI INSULIN

Disampaikan oleh: Dr Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM

Diringkas olah: Lau Pon Ying

Contoh kasus:

Seorang perempuan usia 50 tahun datang ke poli Penyakit Dalam RSUD Koja dengan gula darah 400mg/dL, tanpa ada keluhan. Apakah pasien tersebut didiagnosa diabetes mellitus (DM)?

Seseorang dikatakan DM apabila memenuhi kriteria:

·        Ada gejala (poliuri, polidipsi, polifagi dan penurunan berat badan yang tidak dijelaskan sebabnya).

·        GDS ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) atau GDP ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L).

ATAU

o   Gejala (-) dengan dua kali pemeriksaan GDS ≥ 200 mg/dL / GDP ≥ 126 mg/dL, hasil yang konsisten dapat menegakkan diagnosis DM.

* Tes toleransi glukosa oral (TTGO) hanya dapat diperiksa dengan kadar gula plasma 140-200 mg/dL. Sekiranya gula darah plasma > 200 mg/dL diperiksa TTGO akan mengalami ketoasidosis.

Rencana terapi yang diberikan?

·        Lifestyle modification

·        1 monoterapi OHO, lini pertama adalah Metformin. Cara kerja metformin adalh meningkatkan sensitifitas jaringan perifer terhadap insulin (otot) dan menurunkan hepatic glucose production. Kontraindikasi pemakaian metformin adalah penyakit ginjal terminal dan gangguan GI tract berat.

·        Jika belum terkendali juga maka masuk lini kedua dengan menggunakan minimal 2 OHO atau 1 OHO dengan insulin basal.

Tanpa kita makan didalam tubuh kita ini juga terdapat glukosa dalam darah yang disebut glukosa basal yang dikendalikan dengan insulin basal. Insulin basal diberikan sebelum tidur untuk mengendalikan gula sepanjang malam. Sedangkan insulin yang mengendalikan makan adalah insulin bolus/prandial.

Indikasi insulin:

1.     Gagal OHO : primer dan sekunder

2.     Pankreatitis kronik / pankreatektomi (kanker)

3.     Stress akut (gagal jantung berat,koma)

4.     Ketoasidosis (KAD)

5.     Hamil

6.     CKD terminal

7.     Infeksi berat

8.     Berat badan menurun dengan cepat

9.     DM tipe I

Cara menyuntik insulin:

1)     Intravena (IV) : Dirawat inap

2)     Subkutan : Di rumah (diserap perlahan-lahan)

3)     Intramuskular (-) karena penyerapan terlalu cepat

Cara pemberian insulin:

1)     Drip/bedtime

o   Insulin basal - 1U/jam (dirawat)

-Intermediate (San N) 12 jam/ long acting    (Lantus/Levemir) 24 jam: rawat jalan

o   5U/jamà GDS/jam

o   1-3U/jamà GDS/4 jam

o   1U/jamà GDS/6jam

2)     Dosis tetap/Fixed dose

o   Dosisnya ditentukan dengan periksa kurva gula darah harian (KGDH) yang diperiksa sekitar (1-2 kali seminggu) lalu akan diperbaiki saat hasil KGDH keluar. Kalau hasilnya tidak terlalu bagus bisa di adjust sampai 3 kali seminggu. Dan menaikkan insulin per angka 5 (5,10,15).

KGDH

06 (Puasa)

          11 (Sebelum makan siang)

          16 (Sebelum makan malam, menggambarkan asupan karbohidrat siang hari)

3)     Sliding scale/dosis koreksi

o   Pemberian insulin berdasarkan gula darah pada saat itu. Periksa sliding scale setiap 6 jam karena jarak dari 1 prandial lain ke prandial lain 6 jam (6 jam - 6 jam – tengah malam).

o   Indikasi untuk sliding scale:

a.      Gula darah sangat tinggi

b.     Makan tidak jelas

c.      Operasi karena harus menurunkan dengan cepat

d.     Pasca KAD

o   Kelemahan:

a.      Diambil bukan preprandial (hasilnya habis makan jadi salah)

b.     Mulai ditinggalkan jadi diambil dari protocol drip yang baru

o   Kalau  <200mg/dL dalam 24 jam; (-)

Pasien dikatakan Ketoasidosis diabetikum (KAD) jika:

·        GDS >300 mg/dL

·        Aseton (+)

·        Asidosis metabolic tidak terkompensasi (PH darah turun) pada Analisis Gas Darah (AGD)

Insulin basal bolus rumus untuk menetukan dosis awal insulin adalah 0,5U/KgBB lalu dibagi 60% prandial dan 40% basal. Selalu start mulai dari dosis yang rendah sampai yang tertinggi dinaikkan dosisnya perlahan. Sebagai contoh seorang BB 60 kg berapa dosis insulin yang dibutuhkan.

= 60 x 0,5U

= 30 U dibagi 60% dari 30 U = 18 U (6 U pagi, 6 U siang, 6 U malam)

                       40% dari 30 U = 12 U (total basal dosis insulin)

Insulin premix disini cairannya itu dicampur ada insulin basal dan prandial. Bisa disuntik 2 kali perhari jika kelebihan, dan bila kekurangan bisa dikendalikan dengan Lantus. Tidak boleh digunakan saat bulan puasa.

Dosis basal (0,1- 0,2 U) diabgi 2 pagi dan malam. Sebagai contoh 60 x 0,2= 12 diabgi (6 pagi dan 6 malam).

Awal: San N 1 x 10 (jam 20.00)

           San R 3 x 5   (1 x5 jam 06.00, 1 x5 jam 11.00, 1x5 jam 16.00)

GD      06        315      san N 1x12

            11        290      san R 3x10 (1x10 jam 06.00, 1x10 jam 11.00, 1x10 jam 16.00)

            16        250

Kalau pas di cek jam 22.00 GD drop? Turunkan san R yang malam saja

            San N 1x12 jam 21.00

            San R 1x10 jam 06.00, 1x10 jam 11.00, 1x8 jam 16.00