BIMBINGAN SOP KEGAWATDARURATAN IPD 16

BIMBINGAN SOP KEGAWATDARURATAN IPD 16

Rabu, 18 Januari 2017

Disampaikan oleh :

dr. Suzanna Ndraha, Sp. PD, KGEH FINASIM

Diringkas oleh :

Alvan Aresto Djari

BIMBINGAN TERAPI INSULIN IPD 16

BIMBINGAN TERAPI INSULIN IPD 16

Selasa 17 Januari 2017

Disampaikan oleh :

dr. Suzanna Ndraha, Sp. PD, KGEH FINASIM

Diringkas oleh :

Muhammad Izzat

Indikasi pemberian insulin :

Indikasi permanen

-         -  DM tipe 1

-          - Gagal OHO

-          - Efek samping penggunaan OHO

-          - Gangguan hati atau ginjal berat

Indikasi sementara

-          - Ketoasidosis

-          - Hamil

-          - Stress akut (infeksi/bukan infeksi)

-          - Berat badan kurang

-          - Perioperatif

Konsep terapi Insulin.

Basal Insulin :

Pada individu normal, insulin disekresikan oleh sel beta pada kondisi basal (puasa) untuk mengendalikan glukosa darah basal.

Kebutuhan insulin basal didasarkan pada asumsi jumlah insulin yang dibutuhkan sesuai dengan produksi glukosa hepatik (endogen), yaitu 40-50% dari kebutuhan IHT.

Prandial Insulin :

Insulin juga disekresikan pada saat makan untuk mengendalikan glukosa darah sesudah makan. Kebutuhan insulin prandial ditentukan berdasarkan asumsi jumlah insulin yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan peningkatan gula darah sesudah makan.

Correctional insulin :

Dosis insulin yang digunakan untuk membenarkan atau menurunkan kadar gula sebelum waktu makan. Insulin ini diberikan sebagai tambahan dari yang dijadwalkan (atau biasa) yang dosis yang dimaksudkan untuk mencakupi makanan ynag mereka makan. Kebutuhan insulin koreksional merupakan jumlah insulin yang diperlukan untuk mengoreksi kadar glukosa darah yang melebihi sasaran glikemik yang telah ditentukan pada waktu tertentu. Secara umum, kebutuhan prandial/nutrisional atau koreksi/supplemental per dosis biasanya sekitar 10-20% dari kebutuhan IHT.

Pada penyandang diabetes kekurangan insulin basal menyebabkan hiperglikemi basal, kekurangan insulin post-prandial menyebabkan hiperglikemia postprandial.

Pada penyandang diabetes substitusi insulin basal bertujuan untuk mengendalikan kadar glukosa darah basal, substitusi insulin prandial bertujuan untuk mengendalikan kadar glukosa darah post prandial. Pemahaman ini disebut sebagai konsep basal dan prandial . Sediaan insulin yang tersedia mengikuti konsep basal dan prandial.

• Fix dose, untuk mengendalikan gula darah bukan tergantung berapa kadar gula darah saat itu tetapi dosisnya sudah ditentukan dari awalnya. Jadi untuk tau berapa dosis yang ditentukan periksa kurva gula darah harian (KGDH) yang diperiksa sekitar (1-2 kali seminggu) lalu akan diperbaiki saat hasil KGDH keluar.
• Sliding scale merupakan regimen pemberian insulin dimana dosis insulin sebelum makan atau malam hari dinaikkan secara progresif, berdasarkan kisaran sasaran glukosa darah yang sebelumnya telah ditentukan. Di daerah dengan fasilitas terbatas, insulin sliding scale SK masih dapat diberikan, disertai dengan pemeriksaan glukosa darah setiap 6 jam atau mendekati waktu makan. Namun regimen ini tidak dianjurkan untuk jangka panjang, dan secepatnya segera beralih ke fixed dose. Selain itu sliding scale juga tidak disarankan digunakan untuk menentukan dosis harian. Biasanya regimen yang digunakan adalah insulin kerja cepat.

Prinsip pemberian sliding scale:

• Tentukan jumlah asupan karbohidrat

• Metode ini dapat dikombinasikan dengan pemberian insulin basal

• Insulin bolus berdasarkan kadar glukosa darah sebelum makan atau

malam sebelum tidur

• Dosis insulin premixed berdasarkan kadar glukosa darah sebelum makan.

Pengaturan diet dan kegiatan jasmani merupakan hal yang utama dalam penatalaksanaan DM, namun bila diperlukan dapat dilakukan bersamaan dengan pemberian obat antihiperglikemia oral tunggal atau kombinasi sejak dini. Pemberian obat antihiperglikemia oral maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Terapi kombinasi obat antihiperglikemia oral, baik secara terpisah ataupun fixed dose combination, harus menggunakan dua macam obat dengan mekanisme kerja yang berbeda. Pada keadaan tertentu apabila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai dengan kombinasi dua macam obat, dapat diberikan kombinasi dua obat antihiperglikemia dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinis dimana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, terapi dapat diberikan kombinasi tiga obat antihiperglikemia oral.

Kombinasi obat antihiperglikemia oral dengan insulin dimulai dengan pemberian insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang). Insulin kerja menengah harus diberikan jam 10 malam menjelang tidur, sedangkan insulin kerja panjang dapat diberikan sejak sore sampai sebelum tidur. Pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat mencapai kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin basal untuk kombinasi adalah 6-10 unit. Kemudian dilakukan evaluasi dengan mengukur kadar glukosa darah puasa keesokan harinya. Dosis insulin dinaikkan secara perlahan (pada umumnya 2 unit) apabila kadar glukosa darah puasa belum mencapai target. Pada keadaaan dimana kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali meskipun sudah mendapat insulin basal, maka perlu diberikan terapi kombinasi insulin basal dan prandial, sedangkan pemberian obat antihiperglikemia oral dihentikan dengan hati-hati.

Insulin basal bolus rumus untuk menetukan dosis awal insulin adalah 0,5 U/KgBB lalu dibagi 60% prandial dan 40% basal. Selalu start mulai dari dosis yang rendah sampai yang tertinggi dinaikkan dosisnya perlahan. Sebagai contoh seorang BB 60 kg berapa dosis insulin yang dibutuhkan.

= 60 x 0,5U

= 30 U dibagi 60% dari 30 U = 18 U (6 U pagi, 6 U siang, 6 U malam)

                       40% dari 30 U = 12 U

Advantages :

1.      Paling ideal, mendekati profil insulin endogen

2.      Kendali GD lebih baik

3.      Fleksibel, nisa lebih disesuaikan dengan porsi makan dan jaam makan pasien

Disadvantages :

1.      Suntikan 4x sehari

2.      Kepatuhan rendah

3.      Risiko hipoglikemia dan BB naik

            Insulin premix disini cairannya itu dicampur ada insulin basal dan prandial. Bisa disuntik 2 kali perhari jika kelebihan, dan bila kekurangan bisa dikendalikan dengan Lantus. Tidak boleh digunakan saat bulan puasa.

Dosis basal (0,1- 0,2 U) diabgi 2 pagi dan malam. Sebagai contoh 60 x 0,2= 12 diabgi (6 pagi dan 6 malam).

Awal: San N 1 x 10 (jam 20.00)

           San R 3 x 5   ( 1 x5 jam 06.00, 1 x5 jam 11.00, 1x5 jam 16.00)

GD      06        315      san N 1x12

            11        290      san R 3x10 (1x10 jam 06.00, 1x10 jam 11.00, 1x10 jam 16.00)

            16        250

Kalau pas di cek jam 22.00 GD drop? Turunkan san R yang malam saja

            San N 1x12 jam 21.00

            San R 1x10 jam 06.00, 1x10 jam 11.00, 1x8 jam 16.00

Pemeriksaan HbA1C

Tes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagai glikohemoglobin, atau hemoglobin glikosilasi (disingkat sebagai HbA1C), merupakan cara yang digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Untuk melihat hasil terapi dan rencana perubahan terapi, HbA1c diperiksa setiap 3 bulan, atau tiap bulan pada keadaan HbA1c yang sangat tinggi (> 10%). Pada pasien  yang telah mencapai sasaran terapi disertai kendaliglikemik yang stabil HbA1C diperiksa paling sedikit 2 kali  dalam 1 tahun. HbA1C tidak dapat dipergunakan sebagai alat untuk evaluasi pada kondisi tertentu seperti: anemia, hemoglobinopati, riwayat transfusi darah 2-3 bulan terakhir, keadaan lain yang mempengaruhi umur eritrosit dan gangguan fungsi ginjal

BIMBINGAN EKG IPD 16

BIMBINGAN EKG IPD 16 
Kamis, 12 January 2017

Disampaikan oleh :

dr. Suzanna Ndraha, Sp. PD, KGEH FINASIM

Diringkas oleh : 

Gloria Benthamy Siamiloy

EKG ( Elektrokardiogram)

Hal - hal yang perlu diperhatikan dalam mengiterpretasikan EKG adalah :

1. Irama dan Frekuensi

Hal yang pertama kali harus dilihat dalam membaca ekg adalah irama jantung, apakah irama sinus atau tidak. Irama jantung dikatakan irama sinus apabila :

- Gelombang P positif di lead II negative di aVR, selalu diikuti gelombang QRS

- Frekuensi jantung 60-100 kali/menit ( <60 bradikardi; >100 takikardi)

- PR Interval : 0.12-0.20 detik (sepanjang 3-5mm pada kertas EKG)

- Durasi QRS < 0.10 detik

2. Normal Axis QRS

Dapat dilakukan dengan menghitung jumlah resultan defleksi positif dan negative QRS rata-rata dari lead I (sumbu x) dan lead aVF (sumbu Y). Gambar dibawah menunjukan axis jantung.

3. Gelombang P

- Paling jelas terlihat pada lead I dan II
- Tinggi < 2,5 mm pada lead II
- Lebar <0.11 s pada lead II

- Jika bentuknya tinggi lancip disebut P Pulmonale didapat pada hipertropy atrial kanan

- Jika gelombang melebar dari ukuran normal dengan puncak bergelombang dikatakan sebagai P Mitral didapat pada hipertrophy atrial kiri


4. Interval PR

P    Interval PR meliputi jarak atau garis lurus dari awal gelombang P sampai awal kopleks QRS. Normalnya 0,12 - 0,20 detik (3 - 5 kotak kecil). Jika interval PR memanjang, artinya ada blokade impuls. Misalnya, pada pasien dengan aritmia blok AV dan jika interval PR memendek didapatkan pada pasien dengan sindrom Wolf Parkinson White.

5. QRS Kompleks
 Normal QRS < 0,12 detik (3 kotak kecil). QRS abnormal terjadi pada :

• RBBB : dikatakan RBBB apabila ditemukan m-shape, rsR/RsR pada V1-V2. Penyebabnya adalah pada penyakit paru kronik, CAD ( Coronary Arterial Dissease terutama pada right ventrikel) dan pada RVH. 
• LBBB  :   ditemukan gelombang S yang dominan pada V1, ST-elevasi yang landai pada V1 dan V2. Penyebab LBBB adalah CAD (Coroner Arterial Dissease terutama pada left ventricle) dan LVH (contohnya pada hipertensi).

6. Segmen ST 

Normalnya segmen ST datar, pada garis isoelektrik. 2 kelainan yang terjadi pada segmen ST yaitu :

• ST depresi : menandakan miokard iskemik atau efek dari digoksin atau hipertrofi ventrikular. sekiranya terjadi pada V2-V5, menandakan terjadinya Unstable Angina Pectoris (UAP). Pada UAP sebaiknya diberikan terapi yang adekuat untuk mencegah terjadinya infark.

• ST elevasi : menandakan MCI akut atau LBBB. Ini sebabnya pada blokade jantung sulit dibedakan ada tidaknya infark.Sekiranya terjadi pada VI-V2, menandakan terjadi pada area anteroseptal, dan pada V1-V4 pada area anterior. 

7. Gelombang T

Terdapat dua kondisi pada gelombang T yaitu :

·        - Small, flattened, inverted T : terjadi pada iskemia, efek digoksin, LVH

·        - Tall T : terjadi pada hiperkalemi, CKD

Jadi ada 2 kondisi yang menunjukkan iskemia, yaitu inverted T dan ST depresi