BIMBINGAN IPD-17 : HIPERTENSI

 Disampaikan oleh :

dr. Suzanna Ndraha Sp.PD, KGEH, FINASIM

Diringkas oleh :

Letidebora Enjuvina

Definisi dan Klasifikasi Hipertensi

Hipertensi adalah suatu abnormalitas yang terjadi pada tekanan darah seseorang. Penyakit ini merupakan salah satu penyebab kematian terbesar di seluruh dunia. Karena hipertensi dapat menyerang beberapa target organ didalam tubuh, dan banyak organ-organ vital yang menjadi sasarannya, antara lain jantung yang dapat mengakibatkan Hypertensive Heart Disease, dan berakhir pada gagal jantung, kedua adalah otak yang dapat mengakibatkan stroke iskemik ataupun perdarahan, ketiga adalah ginjal yang dapat menyebabkan gagal ginjal kronik, selanjutnya pada pembuluh darahnya sendiri akan terjadi peripheral artery disease, dan terakhir ke pembuluh darah retina yang akan mengakibatkan hypertensive retinopathy.

Dikatakan hipertensi apabila terjadi peningkatan tekanan sistolik (≥140 mmHg) atau tekanan diastolik (≥90 mmHg). Akan tetapi apabila ada pasien yang datang kepada anda, dan pertama kali diukur tekanan darahnya ≥140/90 mmHg, kita tidak dapat langsung mendiagnosis sebagai hipertensi, perlu pengecekan ulang sebanyak 3 kali. Apabila memang dalam 3 kali pengukuran tetap ≥140/90 mmHg, kita dapat katakan itu sebagai hipertensi.

Adapun pembagian derajat keparahan hipertensi pada seseorang merupakan salah satu dasar penentuan tatalaksana hipertensi (disadur dari A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension2013).

Klasifikasi	Sistolik		Diastolik
Optimal	< 120	Dan	< 80
Normal	120-129	Dan/atau	80-84
Normal tinggi	130-139	Dan/atau	84-89
Hipertensi derajat 1	140-159	Dan/atau	90-99
Hipertensi derajat 2	160-179	Dan/atau	100-109
Hipertensi derajat 3	³180	Dan/atau	³110
Hipertensi sistolik terisolasi	³140	Dan	<90

Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi menjadi dua yaitu hipertensi primer dan hipertensi sekunder. 

Hipertensi primer adalalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya. Pada hipertensi primer, peningkatan tekanan darah terjadi karena efek penuaan akibat hilangnya elastisitas pada pembuluh darah sendiri, dan ini terjadi 90% pada semua penderita hipertensi. Faktor-faktor seperti usia, genetik, ras, jenis kelamin, penyakit dislipidemia, asam urat, gaya hidup inilah yang menjadi penyebab terjadinya hipertensi primer.

Hipertensi Sekunder  adalalah hipertensi yang terjadi akibat penyakit tertentu. Umumnya hipertensi sekunder mengenai usia muda. Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan hipertensi sekunder antara lain gagal ginjal kronik, hipertiroid, sindroma cushing, glomerulonefritis (sindrom nefritis), tumor otak, penyakit conn, dan stenosis arteri renalis. Keadaan-keadaan seperti ini memberikan 10% kasus pada semua penderita hipertensi. Kemudian ada jenis lain yang dikenal sebagai Isolated Systolic Hypertension, ini adalah suatu keadaan dimana tekanan darah sistolik ≥140 mmHg, tetapi diastolik <90 mmHg.

TATALAKSANA HIPERTENSI

Non farmakologis

Menjalani pola hidup sehat telah banyak terbukti dapat menurunkan tekanan darah, dan secara umum sangat menguntungkan dalam menurunkan risiko permasalahan kardiovaskular. Pada pasien yang menderita hipertensi derajat 1, tanpa faktor risiko kardiovaskular lain, maka strategi pola hidup sehat merupakan tatalaksana tahap awal, yang harus dijalani setidaknya selama 4 – 6 bulan. Bila setelah jangka waktu tersebut tidak didapatkan penurunan tekanan darah yang diharapkan atau didapatkan faktor risiko kardiovaskular yang lain, maka sangat dianjurkan untuk memulai terapi farmakologi.

Beberapa pola hidup sehat yang dianjurkan oleh banyak guidelines adalah :

· Penurunan berat badan. Mengganti makanan tidak sehat dengan memperbanyak asupan sayuran dan buah-buahan dapat memberikan manfaat yang lebih selain penurunan tekanan darah, seperti menghindari diabetes dan dislipidemia.

· Mengurangi asupan garam. Di negara kita, makanan tinggi garam dan lemak merupakan makanan tradisional pada kebanyakan daerah. Tidak jarang pula pasien tidak menyadari kandungan garam pada makanan cepat saji, makanan kaleng, daging olahan dan sebagainya. Tidak jarang, diet rendah garam ini juga bermanfaat untuk mengurangi dosis obat antihipertensi pada pasien hipertensi derajat ≥ 2. Dianjurkan untuk asupan garam tidak melebihi 2 gr/ hari

· Olah raga. Olah raga yang dilakukan secara teratur sebanyak 30 – 60 menit/ hari, minimal 3 hari/ minggu, dapat menolong penurunan tekanan darah. Terhadap pasien yang tidak memiliki waktu untuk berolahraga secara khusus, sebaiknya harus tetap dianjurkan untuk berjalan kaki, mengendarai sepeda atau menaiki tangga dalam aktifitas rutin mereka di tempat kerjanya.

· Mengurangi konsumsi alcohol. Walaupun konsumsi alcohol belum menjadi pola hidup yang umum di negara kita, namun konsumsi alcohol semakin hari semakin meningkat seiring dengan perkembangan pergaulan dan gaya hidup, terutama di kota besar. Konsumsi alcohol lebih dari 2 gelas per hari pada pria atau 1 gelas per hari pada wanita, dapat meningkatkan tekanan darah. Dengan demikian membatasi atau menghentikan konsumsi alcohol sangat membantu dalam penurunan tekanan darah.

· Berhenti merokok. Walaupun hal ini sampai saat ini belum terbukti berefek langsung dapat menurunkan tekanan darah, tetapi merokok merupakan salah satu faktor risiko utama penyakit kardiovaskular, dan pasien sebaiknya dianjurkan untuk berhenti merokok.

Tatalaksana Farmakologis

Untuk JNC 8, terdapat perbedaan dari JNC sebelumnya yang dilihat adalah usia, apabila usia ≥60th memiliki target tekanan darah <150/90 mmHg. Untuk usia <60 tahun target tekanan darahnya <140/90 mmHg. Kemudian dilihat lagi berdasarkan ras, untuk ras hitam diberikan thiazide atau CCB saja, bisa tunggal atau kombinasi, sedangkan ras non-hitam diberikan thiazide atau ACE-Inhibitor atau ARB, atau CCB, diberikan tunggal atau kombinasi. Kemudian ACE-Inhibitor dan ARB pada JNC 8 tidak dianjurkan untuk dikombinasi, karena mereka adalah jenis obat yang cara kerjanya sama.

Golongan-golongan obat antihipertensi yang sering dipakai pada sehari-hari antara lain:

1.     Calcium Channel Blocker

Golongan yang lama pada obat ini yang terkenal adalah nifedipin dengan dosis 10mg, dan rata-rata pada obat antihipertensi golongan lama diberikan sebanyak 3 kali sehari. Obat ini adalah obat yang satu-satunya aman pada CCB untuk ibu hamil, dan biasanya dipakai untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi emergency, diberikan secara sublingual. Efek samping dari obat ini sering menyebabkan takikardi. Untuk golongan baru kita kenal banyak dijual dipasaran yaitu amlodipin dengan dosis 5 mg dan 10 mg, pemberian hanya 1 kali sehari. Akan tetapi obat ini sering menyebabkan oedem tungkai.

2.      Ace Inhibitor

Yang terkenal dari golongan lama obat ini adalah captopril sediaan 12,5 mg dan 25 mg. Obat golongan ini dapat menghambat progresifitas nefropati pada Diabetes Melitus, dan dapat menjadi remodelling di ventrikel kiri jantung. Obat ini di kontra indikasikan untuk penderita yang memiliki kreatinin >3 mg/dL. Efek samping yang terkenal pada obat ini sering menyebabkan batuk yang berlebihan. Kemudian golongan baru dari ACE Inhibitor adalah antara lain lisinopril dengan sediaan 10mg, pemberian 1 kali sehari.

3.     ARB (Angiotensin Reseptor Blocker)

Golongan lama yang sering dipakai adalah losartan dengan sediaan 25mg, 50 mg, dan 100mg. Keuntungan dari semua gologan obat ini hanya diberikan 1 kali sehari baik golongan lama ataupun golongan baru. Untuk golongan obat ini sangat dikontraindikasikan pada ibu hamil, ini berlaku juga untuk golongan ACE-Inhibitor. Golongan baru dari obat ini yang terkenal adalah candesartan sediaannya 8mg dan 16mg. Golongan ini juga dapat mengurangi progresifitas dari nefropati DM.

4.     Beta Blocker

Golongan lama yang paling terkenal adalah propranolol, dan ini sangat baik digunakan pada hipertiroid dan sirosis hati pada keadaan hipertensi porta. Sediaannya 10mg, 20mg, 40mg, 60mg dan 80mg. Golongan yang baru antara lain bisoprolol dan ini sangat bagus diberikan pada hipertensi dengan takikardi. Sediaannya 5mg dan 10mg. Golongan ini sangat dikontra indikasikan pada pasien yang punya gangguan pada saluran napas seperti asma, karena menyebabkan bronkospasme.

5.     Diuretic

     Yang paling sering digunakan adalah Hidroclorothiazide, dengan sediaan 12,5mg, 25mg, dan 50mg, kontraindikasi pada pasien ACKD (Acute Chronic Kidney Injury). HCT ini biasanya dikombinasikan juga dengan sipronolakton, diuretic hemat kalium untuk mencegah terjadinya hipokalemia, sediaannya 25mg, 50mg, dan 100mg.

Masih ada beberapa golongan lainnya seperti beta blocker sentral yaitu klonidin dengan sediaan 15 microgram dan 75 microgram, akan tetapi ini adalah lini terakhir dan biasanya juga digunakan untuk hipertensi emergency bersama nifedipin. Selain itu metildopa dengan dosis 250 mg, diberikan 3 kali sehari, yang biasanya diberikan pada ibu hamil, efek samping obat ini sering membuat mengantuk karena efek kerja sentralnya

BIMBINGAN IPD-17 : PROPOSAL PENELITIAN

disampaikan oleh:
dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH

diringkas oleh:
Leonita Alfy Tepat

Sebelum melakukan penelitian, terlebih dahulu peneliti harus membuat usulan penelitan atau proposal penelitian. Usulan penelitian berisi Judul penelitian dan beberapa bab, yang tujuannya memberikan penjelasan kepada pembaca supaya mengerti sehingg tertarik untuk menyetujui usulan atau  proposal penelitian tersebut. Jika pembacanya seorang dosen, dia akan menyetujui usulan tersebut untuk dilaksanakan setelah melalui proses tertentu dalam rangka penulisan skripsi, tesis atau disertasi. Kalau pembacanya lembaga penelitian, maka iya akan menyetujui usulan penelitian, sehingga pembiayaan di biayai oleh lembaga penelitian tersebut. 

Keterkaitan antara judul dan bab-bab penelitian berikutnya menyangkut beberapa aspek tertentu. Aspek-aspek itu mulai dari judul, bab pendahuluan, bab tinjauan kepustakaan, dan bab rancangan penelitian. Lalu setelah melakukan penelitian, aspek-aspek tersebut akan selalu terlihat kaitannya dalam laporan hasil penelitian yang terdiri dari bab hasil penelitian, bab pembahasan, dan bab kesimpulan dan saran. Judul dan bab-bab tersebut akan diurutkan menjadi satu kesatuan.

v  Judul

Judul penelitian minimal terdiri dari situasi masalah, keterangan situasi masalah, keterangan tempat, dan keterangan waktu. Contoh : Gambaran Epidemiologi Cakupan Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) Di Puskesmas Kecamatan A Pada Tahun 2016

Situsai Masalah : Gambaran Epidemiologi Cakupan Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)

Keterangan tempat : Puskesmas Kecamatan A

Ketarangan waktu : Tahun 2016

v  Bab I : Pendahuluan

Pendahuluana adalah bab yang terdiri dari beberapa bagian, antara lain ; latar belakang, perumusan masalah penelitian, tujuan penelitian, signifikansi penelitian, dan langkah – langkah penelitian.

v  Bab II : Tinjauan Kepustakaan

Tinjauan Kepustakaan berisi : Tinjauan teoritis, kerangka teori dan kerangka konsep.

1.      Tinjauan teoritis berisi teori yang berasal dari buku atau artikel-artikel terkait yang berasal dari sumber terpercaya.

2.      Kerangka teori berisi sebuang karengka yang secara visualisasi menjelaskan keberadaan teori-teori tersebut dalam menunjang penelitian tersebut.

3.      Kerangka konsep penelitian adalah suatu uraian dan visualisasi hubungan atau kaitan antara konsep satu terhadap konsep yang lainnya, atau antara variabel yang satu dengan variabel yang lain dari masalah yang ingin diteliti (Notoatmodjo, 2012).

v  Metode Penelitian

Metode penelitian berisi pendekatan yang dilakukan dalam pengambian data, Informan penelitian, lokasi penelitian dan waktu penelitian, Unit analisa penelitian, teknik pengumpuan data, Teknik analisa data dan Teknik menjamin keabsahan data.

Setelah menyelesaikan tahapan proses penyusunan usulan atau proposal penelitian diatas, maka akan dipresentasikan kepada piha yang dituju. Setelah diseetujui makan kida sudah bisa melakukan penelitian berdasarkan batasan-batasan dalam proposal penelitian diatas. Setelah melakukan penelitian, maka hal yang selanjutnya dibahsa adalah sebagai berikut. 

v  Hasil Penelitian

Dalam bab hasil penelitian, peneliti menguraikan tentang Latar social, histori, budaya, demografi dan lingkungan sebagai gambaran umum penelitian yang melatari temuan penelitian. Hasil penelitian berupa data-data, baik data kategorik maupun numeric. Data biasanya disajikan dalam bentuk tabel, diagram ataupun gambar. Temuan penelitian dipaparkan/dideskripsikan sesuai dengan focus penelitian.

v  Pembahasan

Dalam bab Pembahasan, peneliti membahas semua temuan penelitian yang sudah dibahas pada bab sebelumnya, dengan membahas temuan penelitian sesuai dengan focus penelitian. Verfikasi temuan dilakukan dengan menghubungkan konsep-konsep dan teori yang relevan.

v  Kesimpulan dan Saran

Kesimpulan dan saran harusnya dinyatakan secara terpisah. Kesimpullan merupakan pernyatan singkat dan tepat yang dijabarkan dari hasil penelitiaan dan pembahasan untuk mengungkapkan temuan penelitian. Saran dibuat berdasarkan pengalaman dan pertimbangan penulis, ditujukan kepada institusi/tempat melakukan penelitian, dan para peneliti dalam bidang sejenis yang ingin melanjutkan atau mengembangkan penelitian yang sudah pernh dilakukan sebelumnya.

BIMBINGAN IPD 17 - EKG

Disampaikan oleh :
dr Suzanna Ndraha Sp.PD, KGEH, FINASIM

 Diringkas oleh : 

Ricky Suryamin

EKG

Dalam membaca EKG dapat diperhatikan irama, rasio QRS, Axis, gelombang P, interval PR, kompleks QRS, segmen ST, dan gelombang T.

Irama dan Frekuensi

Suatu gelombang dikatakan normal apabila setiap gelombang P diikuti oleh QRS, dimana gelombang P positif di lead II dan negative di aVR.

Frekuensi jantung normal adalah 60-100 kali permenit, jika frekuensi <60 dikatakan bradikardi, dan jika frekuensi >100 dikatakan takikardi.

Aksis QRS

Dapat dilakukan dengan menghitung jumlah resultan defleksi positif dan negative QRS rata-rata dari lead I (sumbu x) dan lead aVF (sumbu Y). Gambar dibawah menunjukan axis jantung.

Gelombang P

-Paling jelas terlihat pada lead II
-Tinggi < 2,5 mm pada lead II
-Lebar <0.11 s pada lead II

Jika terdapat gambaran gelombang P lancip disebut P pulmonale, yang dapat diakibatkan menyakit paru kronik dan terjadi hipertrofi ventrikel kanan. Jika terdapat gambaran gelombang P landai disebut P mitrak dapat mengakibatkan decomp congestive.

Interval PR

 Interval PR meliputi jarak atau garis lurus dari awal gelombang P sampai awal kompleks QRS. Normalnya 0,12 - 0,20 detik (3 - 5 kotak kecil). Jika interval PR memanjang, artinya ada blokade impuls. Misalnya, pada pasien dengan aritmia blok AV dan jika interval PR memendek didapatkan pada pasien dengan sindrom Wolf Parkinson White.

Kompleks QRS

Normal QRS < 0,12 detik (3 kotak kecil). QRS abnormal terjadi pada : 

-         RBBB : dikatakan RBBB apabila ditemukan m-shape, rsR/RsR pada V1-V2.Penyebabnya adalah pada penyakit paru kronik, CAD ( Coronary Arterial Dissease terutama pada right ventrikel) dan pada RVH. 

-         LBBB  :   ditemukan gelombang S yang dominan pada V1, ST-elevasi yang landai pada V1 dan V2. Penyebab LBBB adalah CAD (Coroner Arterial Dissease pada left ventricle) dan LVH (contohnya pada hipertensi). Pada permulaan adalah pasien dengan hipertensi yang kemudian berubah menjadi hipertensive heart disease, jika mengalami perburukan dapat mengalami congestive heart failure et cause hipertensive heart disease et causa hypertension.

Letak kerusakan

-         V1-V2             : anteroseptal

-         2-3aVF            : inferior

-         V1-V6             : antero invasif

-         V1-V4             : anterior

-         1aVL               : lateral

Segmen ST 

Normalnya segmen ST datar, pada garis isoelektrik. 2 kelainan yang terjadi pada segmen ST yaitu :

-         ST depresi : menandakan miokard iskemik atau efek dari digoksin atau hipertrofi ventrikular. sekiranya terjadi pada V2-V5, menandakan terjadinya Unstable Angina Pectoris (UAP). Pada UAP sebaiknya diberikan terapi yang adekuat untuk mencegah terjadinya infark.

-         ST elevasi : menandakan MCI akut atau LBBB. Ini sebabnya pada blokade jantung sulit dibedakan ada tidaknya infark.Sekiranya terjadi pada VI-V2, menandakan terjadi pada area anteroseptal, dan pada V1-V4 pada area anterior. 

Gelombang T

Terdapat dua kondisi pada gelombang T yaitu :

-         Small, flattened, inverted T : terjadi pada iskemia, efek digoksin, LVH

-         Tall T : terjadi pada hiperkalemi, CKD

Arterial Vibrilasi

Adalah keadaan dimana terdapat pulsus defisit, yaitu frekuensi nadi di arteri brachialis tidak sama dengan saat mendengarkan saat pemeriksaan fisik menggunakan stetoskop dan terdapat gambaran irregular pada EKG. Arterial vibrilasi dibagi menjadi dua yaitu :

-         Rapid response : nadi >100 kali/menit

-         Normal response : nadi < 100kali/menit

BIMBINGAN IPD 17 - SOP KEGAWATDARURATAN ILMU PENYAKIT DALAM

Bimbingan IPD 17 - SOP KEGAWATDARURATAN ILMU PENYAKIT DALAM 

Tanggal 22 Maret 2017 

Disampaikan oleh :
dr Suzanna Ndraha Sp.PD, KGEH, FINASIM

Diringkas oleh : 

Heryawan Chandra

SOP CKD ( Chronic Kidney Disease )

Gagal ginjal bisa terjadi secara akut maupun kronik, yang membedakannya adalah onset, jika akut < 3 bulan dan jika kronik > 3 bulan. Untuk menilai penurunan fungsi ginjal,  kita dapat memeriksakan ureum dan kreatinin. Normalnya nilai ureum < 30 mg/dl dan kreatinin <1,5 mg/dl. Standar nilai normal ureum kreatinin berbeda-beda antar laboratorium. Jika pasien datang dengan  hasil laboratorium  ureum dan kreatini meningkat, kita sudah dapat memikirkan adanya gagal ginjal, namun belum bisa dipastikan apakah ini CKD atau AKI (Acute Kidney Injury).  Umumnya penyebab gagal ginjal akut, faktor yang mendasari jugalah penyakit akut seperti diare, sementara pada gagal ginjal kronik penyebab nya juga lah penyakit yang sudah berlangsung lama. Adanya komplikasi yang terjadi pada pasien gagal ginjal juga mendukung ke arah CKD.

Penyakit-penyakit yang mendasari terjadinya CKD diantaranya :

1.  Hipertensi

2.  Diabetes Mellitus

3.  Batu ginjal dengan ISK

4.  Glomerulonefritis

5.  Systemic Lupus Erythematosus

6.  Keganasan

7.  Polikistik

Pasien dengan gagal ginjal kronik biasanya tidak menyebabkan keluhan terhadap pasien. Gejala pada gagal ginjal kronik dengan komplikasi yang akan datang ke IGD, dan biasanya datang dengan keluhan sesak, lemas, dan bisa datang dengan penurunan kesadaran. Tidak semua gagal ginjal kronik datang dengan keluhan yang sama, semua tergantung dengan faktor penyebabnya.

Awalnya penatalaksanaan pasien dengan CKD + komplikasi di IGD, harus di lakukan premedikasi terlebih dahulu, dan bila pasien dengan gejala gagal ginjal kronik yang gagal teratasi diharuskan untuk menjalani Hemodialisis cito. 

Contoh gejala gagal ginjal kronik:

a.     Oliguri (fluid overload)

Asites dan oedem tungkai biasanya disebabkan karena terjadinya overload akibat cairan tidak dapat diekskresikan dari ginjal dan mengakibatkan penumpukan cairan di dalam tubuh. Terapi yang digunakan untuk fluid overload adalah dengan injeksi furosemide 2-6 amp (100cc)/24 jam apabila terjadi kegagalan dilakukan drip furosemide 10-20 amp (100cc)/24 jam. Apabila gagal maka dilakukan HD CITO.

b.     Asidosis Metabolik

Ciri orang yang mengalami asidosis metabolik adalah nafas yang kusmaul (cepat dan dangkal) dan nafas bau aseton. Bila seseorang mengalami asidosis metabolic maka dilakukan koreksi dengan bicnat 0,3 x BB x SBE seluruhnya drip dengan Dx 5% dalam 24 jam. Jika asidosis metabolik tidak teratasi maka harus dilakukan HD CITO.

c.     Infeksi dan Anemia

Jika terjadi infeksi maka dokter akan memberikan antibiotic. Setiap antibiotik memiliki efek yang beraneka ragam. Pemberian sulbactan pada terapi kombinasi antibiotik bertujuan untuk menghambat enzim beta lactamase yang diproduksi oleh bakteri. Enzim beta lactamase akan menghancurkan cincin beta lactam pada antibiotik yang memiliki cincin beta lactam seperti ampicillin dan cefoperazon sehingga kerja antibiotik menjadi optimal. Jika terjadi resistensi maka kerja antibiotik tidak ada hasilnya. Diberikan injeksi cefoperazon atau ceftriaksonn 2x1 gram: bila sepsis diberikan imipenem 2x1 gram.

Anemia adalah suatu kondisi tubuh yang terjadi ketika sel darah merah (eritrosit) berada dibawah nilai normal. Hemoglobin dalam sel darah merah berfungsi mengikat oksigen jadi jika seseorang kekurangan sel darah merah atau hemoglobin maka tubuh tidak akan mendapatkan oksigen yang cukup akibatnya timbul gejala anemia seperti lemah lesu lelah lunglai dan letih, nilai normal pada perempuan 12-16 gr/dl dan laki-laki 14-18 gr/dl, dalam dunia medis transfusi dilakukan bila hb kurang dari 8 gr/dl. Jika hb sangat sedikit dalam tubuh maka bisa terjadi gagal jantung. Jika pasien dating dengan SI normal maka diberikan injeksi eritropoetin IV 3x1 minggu 1 unit dan jika SI rendah maka diberikan preparat besi. Terapi dilakukan dengan transfusi PRC 250 cc hanya bila Hb <3g/dl dan syarat diuresis > 1000 cc.

Apabila kedua terapi tersebut gagal atau tidak teratasi maka akan dilakukan HD CITO.

d.     Hiperkalemi

Pada kasus yang ditemukan pemberian asam mefenamat akan menyebabkan hyperkalemia mengapa hal tersebut dapat terjadi, karena asam mefenamat bersifat asam dan akan mendorong kalium dari cel dan keluar kedarah  sehingga kalium dalam darah akan meningkat. Jika hyperkalemia yang tidak teratasi maka akan dilakukan HD CITO.

e.     Ensefalopati

Seseorang yang sudah mengalami ensefalopati maka harus dilakukan HD CITO.

SOP AKI ( acute kidney injury )

Seseorang dengan ureum kreatinin tinggi, Hb normal, tidak ada riwayat penyakit ginjal sebelumnya dan tidak ada penyakit kronik penyebab CKD seperti DM, hipertensi, hiperurisemia maka WD adalah AKI (acute kidney injury). Perlu di cari kemungkinan penyakit yang mendasari dengan onset yang akut contohnya diare, dan pada pemeriksaan USG pasien AKI tidak ditemukan adanya kelainan.

Penyebab AKI terdapat tiga bagian, yaitu prerenal, renal dan postrenal.

a.     Prerenal

Jika ureum dan kreatinin berbanding antara lebih dari 1:40, terdapat penyebab yang jelas seperti kehilangan banyak cairan tubuh seperti diare, dehidrasi, muntah-muntah dan pendarahan maka diberikan terapi diberikan cairan 3 L/24 jam, kemudian cek kembali ureum dan kreatinin, bila terjadi perbaikan lanjutkan hidrasi sampai ureum dan kreatinin membaik dan setelah itu diberikan terapi maintenance. Jika terdapat gagal ginjal, maka tidak ada tatalaksana khusus untuk terapi AKI. Tatalaksana pada kasus AKI prerenal dapat di atasi lebih baik

b.     Renal

Penyebab terjadinya AKI pada bagian renal karena adanya paparan dari zat kontras, jamu dan analgetik tatalaksananya dengan menghentikan paparan dan tidak ada terapi khusus. Hemodialisa dilakukan jika terdapat sindroma uremia, nafas kussmaul yang tidak dapat diatasi secara medikamentosa dan terdapat ureum yang lebih dari 150 mg%, kalium >7mEq/l, plasma bikarbonat <12mEql.

c.     

        Postrenal

Pada postrenal terjadi adanya hidronefrosis atau retensio urin. Kenaikan ureum kreatinin akan terjadi bila kedua ginjal mengalami hidronefrosis, jika hanya satu ginjal yang mengalami hidronefrosis belum ada kenaikan ureum kreatinin. Perlu di konfirmasi kembali dengan pemeriksaan USG, dan jika didapatkan adanya penyebab seperti batu maka di konsulkan ke urologi untuk tatalaksananya dengan mengatasi sumbatan. Pada posrenal indikasi dilakukan hemodialisa adalah sebelum tindakan pembedahan tumor atau batu saluran kemih.

SOP Tatalaksana DBD dewasa

Gejala klinis pada DBD adalah demam tinggi 2-7 hari, sakit otot, sakit kepala dan mual. Pasien DBD yang mengalami syok, perdarahan massif seperti hematemesis melena, juga tanpa adanya syok dan tanpa adanya perdarahan dimana Hb dan Ht dalam batas normal namun trombosit didapatkan hasil <100.000/mL ataupun peningkatan dari Hb dan Ht dengan trombosit <150.000/mL diindikasian untuk rawat.

Pasien DBD terdapat indikasi transfuse trombosit jika ada penurunan trombosis <100.000 dan ada perdarahan masif 4-5 mL/kgBB/jam sekitar 250 cc/jam pada BB 50 kg pada pasien hematemesis melena, dan juga adanya penurunan trombosit dari nilai normal yaitu <100.000/uL.

Juga terdapat indikasi untuk pemberian cairan koloid pada DBD, adanya hemokonsentrasi, adanya bukti plasma leakage seperti asites dan efusi pleura, dan juga DSS. Indikasi USG pada kasus DBD jika terdapat mual yang tidak membaik dengan terapi standar dan hemokonsentrasi. Indikasi antibiotik pada DBD adanya infeksi sekunder, DSS, perdarahan saluran cerna dan adanya bukti plasma leakage.

Pada pasien dengan DBD pantau H2TL tiap 24 jam, kecuali jika Ht normal maka tiap 12 jam.

Tatalakksana untuk pasien DSS diguyur RL 20 cc/kg/jam (1000cc/jam bila 50kg) dan evaluasi 120 menit. Apabila tekanan darah sistolik naik >100 mmHg maka diguyur RL 10 cc/kg/jam (500cc/jam bila 50 kg) evaluasi 120 menit. Apabila tekanan daeah stabil drip RL 500cc/4 jam evaluasi selama 48 jam. Bila TD sistolik tidak naik ddan Ht > 30 vol%guyur koloid 10 cc/kg/jam (500cc/jam bila 50 kg) maksimal 1500 cc dalam 24 jam dan selebihnya diberikan kristaloid. Antibiotik di indikasikan untuk proteksi terhadap translokasi bakteri saluran cerna.

SOP Anemia

Anemia bisa terjadi pada perempuan dan laki-laki, tetapi presentasi perempuan lebih banyak mengalami anemia. Indikasi transfusi bila mengancam gagal jantung, adanya pendarahan akut, dan preoperasi. Bila mengancam gagal jantung diberikan terapi infus NaCl 0,9% 6 tpm kemudian di lakukan pemeriksaan gambaran darah tepi, dan dilakukan dilakukan transfusi bertahap 250 cc/hari dan pretransfusi injeksi furosemide. Penyebab jelas anemia disebabkan karena anemia kronik dan anemia akut, apabila anemia kronik harus dicari penyebabnya, biasanya disebabkan karena CKD, dan thalassemia diberikan terapi infus NaCl 0,9% 6tpm, dilakukan transfusi bertahap 250 cc/hari dan pretransfusi dengan injeksi furosemide. Jika anemia akut disebabkan oleh hematemesis melena, hemoptoe, perdarahan pervaginam dll, kemudian langsung dilakukan transfuse sesuai dengan inikasi transfusi apabila ada penyebab perdarahan dan didapatkan Hb > 3g%. Jika penyebab bukan perdarahan tunda semua langkah diagnostic, transfusi, batasan cairan.

SOP Hematemesis Melena

Seseorang yang mengalami hematemesis melena biasanya disebabkan karena sering meminum jamu-jamuan untuk anti nyeri sehingga mengalami muntah darah dan BAB berwarna hitam maka diberikan terapi infus NaCl 0,9% (tetesan sesuai hemodinamik tanpa adona), kemudian diberikan infus koloid bila syok dan transfusi PRC sesuai hasil Hb. Jika terdapat klinis sirosis seperti asites, hepatitis, trombositopenia, pansitopenia maka diberikan omeprazole 80 mg IV, dilanjutkan 8mg/jam selama perdarahan aktif dan masif, pemberian vitamin k dan yang terpenting diet DH I cair 6 x 150-200 cc. Jika pasien non sirosis maka diterapi omeprazole 80 mg IV, dilanjutkan 8mg/jam selama perdarahan aktif dan masif, sucralfat, diet DL I cair 6 x 150-200 cc.

SOP Asam Basa Elektrolit

Pasien dengan asidosis metabolic ditemukan jika pH < 7 diberikan dekstrose 5% dengan dosis 0,3 x BB (kg) x SBE (mmol/L) drip 24 jam pada CKD diberikan dosis penuh. Jika asidosis respiratorik tidak dilakukan koreksi tapi dibukakan jalan nafas karena asidosis respiratorik CO₂ bersifat asam dan menjadikan vasokonstriksi dan  diberikan bronkodilator untuk dibukakan jalan nafas. Seseorang dengan hypokalemia dengan hasil K<2,5 mmol diberikan NaCl 0,9 % dalam 500 cc dengan dosis 25 mmol pasien dengan hypokalemia tidak boleh diberikan Dextros 5 %. Hiponatremia tanpa edema dimana Na < 120 mmol/L diberikan terapi NaCl 3%, jika diberikan NaCl  3% lebih dari 6 tpm maka bisa menyebabkan ensefalopati.

SOP Ensefalopati Hepatikum

Ensefalopati hepatikum di identifikasi dan atasi faktor pencetus dan diberikan diet protein 10 gr/hr (DH I) kemudian diet 30 gr/hr (DH II) kemudian 60 gr/hr (DH III) dan diet 1,5 gr/kg/hr (DH IV). Berikan laktulosa 60-120 ml/hari dan berikan antibiotik seperti neomisin dan metronidazole jufa diberikan klisma dan diberikan LOLA (L-Ornitin L-Aspartat drip iv 20 gram/hari selama fase akut dan diberikan maintenance oral 3x3 gram.