RINGKASAN BIMBINGAN IPD-13 TERAPI INSULIN

BIMBINGAN TERAPI INSULIN

dr Suzanna Ndaraha Sp.PD, KGEH, FINASIM

Diringkas oleh: Elchim Reza Rezinta

 

Seseorang dikatakan DM apabila memenuhi 2 syarat:

•  Kadar gula darah lebih dari 300

• Ada gejala (poliuri, polidipsi, polifagi)

Contoh kasus ada seorang wanita usia 65 tahun, tidak memiliki riwayat DM sebelumnya. Tidak sengaja memeriksakan gula darah di puskesmas dan hasilnya adalah DM. Apa langkah terapi yang diberikan?

• Lifestyle, bisa diperbaiki dimulai dari gaya hidup selama ± 2 minggu. Kalau tidak ada perubahan bisa melanjutkan dengan OHO

• 1 OHO, lini-1 adalah Metformin. Dulu, dalam pemilihan OHO lini-1 dilihat dari kondisi orangnya seperti apa. Jika orang gemuk maka pilihan pertamanya adalah Metformin, tetapi jika orang kurus pilihan pertama adalah sulfonil urea. Tetapi sekarang lini-1 selalu menggunakan Metformin kecuali ada kontraindikasi (penyakit hati kronis dan gangguan GI tractus) baru dipakai jenis sulfonil urea. Jika belum terkendali juga maka masuk lini ke-2 

• Lini ke-2 disini menggunakan minimal 2 OHO atau 1 OHO dengan insulin basal.

 Tanpa kita makan didalam tubuh kita ini juga terdapat glukosa dalam darah yang disebut glukosa basal, untuk menangani glukosa basal pun kita memakai insulin basal. Konsep insulin basal disini gula yang dibentuk didalam darah bukan karena makanan, tetapi karena hepatic glucose production. Hati ini memiliki cadangan gula (glikogen) yang selalu akan melepaskan untuk mempertahankan insulin basal. Insulin basal disini flat 24 jam. Sedangkan insulin yang mengendalikan makan adalah Insulin bolus atau prandial.

Pasien yang hipoglikemi biasanya minum jenis obat sulfonil urea. Lalu pasien yang tidak DM, tidak makan tapi bisa hipoglikemi? Pasien yang gagal hati disini dia tidak makan tapi bisa hipoglikemi karena tidak ada hepatic glucose yang production yang adekuat sehingga tidak makan dalam jangka waktu tertentu, prandial tidak terjaga jadi hipoglikemi. Insulin oral atau prandial disini untuk mengembalikan gula makan. Apakah ada insulin prandial yang bisa mengendalikan basal insulin limit?

1. Drip insulin R 1U/Jam disini adalah dosis untuk 1 unit per jam untuk mengembalikan basal insulin. Jadi kalau dia tidak makan apapun juga butuh 1 unit untuk basal insulin limit normal orang DM. Paling tepat diperiksa pagi hari sebelum makan pagi, idealnya kadar < 110.
2. Insulin intermediate/ Long acting, sansulin N 1 x 10 (Humulin N) ini basal. Kalau gula prandial Sansulin R 3x10.

Insulin basal diberikan sebelum tidur untuk mengendalikan gula sepanjang malam. Kalau insulin prandial disini orang makan gula naik makanya diberikan insulin prandial. Ada yang namanya insulin basal bolus yaitu dicombine Insulin N 1x10 dan Insulin R 3x10. Kita akan membahas satu persatu jenis golongan obat yang dipakai dan mekanisme kerjanya seperti dibawah ini:

• Metformin (Biguanid) obat ini meningkatkan hepatic glucose production dengan cara 1.) meningkatkan produksi, 2.) meningkatkan sensitifitas sel reseptor di perifer (sel otot, lemak) ini yang utama karena sangat mebutuhkan gula atau makanan. Metformin tidak membuat hipoglikemi disini karena hanya mencegah kenaikan gula darah akibat kerja hati tapi tidak menurunkan gula darah.
• Glimepirid (Sulfonil urea) obat ini merangsang sekresi insulin yaitu yang di β-pankreas. Makanya obat ini bisa membuat hipoglikemi karena obat ini bekerja langsung untuk merangsang produksi insulin.
• Acarbose disini kerjanya menghambat penyerapan glukosa jadi efek sampingnya disini pasien banyak kentut, diare, perut tidak enak karena efek kerjanya supaya tidak menyerap sehingga dibuang karbohidratnya. Selain itu ada juga obat yang menerap lemak yaitu senikel.

Untuk menentukan berapa banyak kita memberikan obat untuk pasien ada 2 cara:

• Fix dose, untuk mengendalikan gula darah bukan tergantung berapa kadar gula darah saat itu tetapi dosisnya sudah ditentukan dari awalnya. Jadi untuk tau berapa dosis yang ditentukan periksa kurva gula darah harian (KGDH) yang diperiksa sekitar (1-2 kali seminggu) lalu akan diperbaiki saat hasil KGDH keluar. Kalau hasilnya tidak terlalu bagus bisa di adjust sampai 3 kali seminggu. Dan menaikkan insulin per angka 5 (10,15). Tidak logis combine sulfonil urea dengan basal bolus karena kita harus mengkombinasikan OHO dengan mechanisme yang berbeda  (Metformin dan Acarbose).

KGDH → 06 (Hepatic glucose production

                  11 (Bawah ini tergantung dia makan sebelumnya)

                  16

• Sliding scale atau correction dose ini adalah cara memberikan dosis insulin yang dosisnya tergantung dari kadar gula darah saat itu. Periksa sliding scale setiap 6 jam karena jarak dari 1 prandial lain ke prandial lain 6 jam (6 jam - 6 jam – tengah malam). Cek ini harus selalu berikan pre prandial, tidak boleh diberikan  1 jam sesudah makan karena habis makan itu gula masih meningkat nanti bisa hipoglikemi. 
  Indikasi untuk sliding scale:

a.       Gula darah sangat tinggi

b.      Makan tidak jelas (Asalnya tidak habis atau tidak tau darimana)

c.       Operasi karena harus menurunkan dengan cepat

d.      Pasca KAD.

Kelemahan:

a.       Diambil bukan preprandial (hasilnya habis makan jadi salah)

b.      Mulai ditinggalkan jadi diambil dari protocol drip yang baru

            Pasien dikatakan Ketoasidosis diabetikum (KAD) jika:

• GDS >300
• Aseton (+)
• Asidosis metabolic tidak terkompensasi (ph darah turun)

Pada Analisis Gas Darah

Ph                    < dari normal                                                   < dari normal

PCO₂                    ↑                                                                      ↓

PO₂                      

HCO₃                   ↑                                                                      ↓

                        Asidosis Respiratorik                                    Asidosis Metabolik

Disini bukan diterapi dengan biknat, tapi harus                     Koreksi biknat

Dibuka jalan nafasnya supaya CO₂ keluar pada                     Ph < 7,1→ terapi biknat

Keadaan paru obstruktif (PPOK) dengan memberikan          Ph > 7,1 → tidak dikoreksi biknat

1. Nebulizer
2. Aminofilin
3. Steroid  

Paling banyak asidosis karena Chronic Kidney Disease (CKD) karena fungsi ginjal dimana untuk mengekskresikan zat sisa metabolisme (sisa sampah) dalam tubuh tidak terbuang sehingga ada asam disini yang tertimbun maka ph darah juga menjadi asam. Menetralisir Ph darah pada CKD  dengan memberikan biknat. Berikan dosis penuh biknat pada CKD.

            Berikan dosis penuh biknat pada CKD jika penyebab Asidosisnya menetap maka biknat 10. Ada juga penyebab asidosis yang tidak menetap disini  yaitu asidosis temporer dengan memberikan biknat setengah dose, seperti:

1. GGA
2. Dehidrasi/syok
3.  Intoksikasi alcohol

Sedangkan pada KAD berikan biknat hanya 50 meq/L, kenapa kita berikan sangat sedikit? Jadi saat kita perbaiki cairan gulanya dengan segera maka Ph itu menjadi normal kembali. Dalam KAD pemberian setiap 12 jam. Insulin 5U/jam harus di adjust, kita mengetahui itu kurang atau lebih adalah dengan cek gula darah dengan mengecek GDS tiap jam. Caranya adjust adalah kalau belum turun <<300 naikkan terus 5U..6U..7U..8U.. sampai kadar gulanya normal karena maksimal insulin adalah non limit. Kalau sudah tercapai < 300 dibuat sliding scale (SS) dengan hari-1 basal 1-2 U/jam tiap 4 jam dikoreksi, bolus koreksi tiap 4 jam pada hari-1 selesai drip. Kalau sudah tercapai <300, masukkan protokol yang baru adjust dengan GDS 4 jam. Kalau untuk ini adjustnya yang dinaikkan tetesan dripnya, tinggal menaikkan tetesan drip 1U/2U/3U. Tetapi kalau sliding scale dripnya flat seperti 1 U/jam tiap 4 atau 6 jam diberikan bolus subkutan :

< 150               : 0 U

150-200           : 2 U

200-300           : 3 U

>300                : 4 U

Kapan memakai ini? 

1. Pasien yang mau dioperasi
2. Susah dibawah 300

-     Kalau protocol <200 dalam 24 jam, masukkan SS atau langsung fix basal bolus 

    Indikasi insulin:

1. Gagal OHO
2. Infeksi akut berat, infektif (ulkus DM, KAD, pneumonia dan TB) Non infektif (gagal jantung,stroke)
3. Hamil
4. Gagal ginjal terminal dan gagal hati terminal
5. DM tipe-1
6. Perioperative
7. Underweight, karena DM nya untuk meningkatkan berat badan setelah itu stop insulin

Insulin basal bolus rumus untuk menetukan dosis awal insulin adalah 0,5 U/KgBB lalu dibagi 60% prandial dan 40% basal. Selalu start mulai dari dosis yang rendah sampai yang tertinggi dinaikkan dosisnya perlahan. Sebagai contoh seorang BB 60 kg berapa dosis insulin yang dibutuhkan.

= 60 x 0,5U

= 30 U dibagi 60% dari 30 U = 18 U (6 U pagi, 6 U siang, 6 U malam)

                       40% dari 30 U = 12 U

            Insulin premix disini cairannya itu dicampur ada insulin basal dan prandial. Bisa disuntik 2 kali perhari jika kelebihan, dan bila kekurangan bisa dikendalikan dengan Lantus. Tidak boleh digunakan saat bulan puasa.

Dosis basal (0,1- 0,2 U) diabgi 2 pagi dan malam. Sebagai contoh 60 x 0,2= 12 diabgi (6 pagi dan 6 malam).

Awal: San N 1 x 10 (jam 20.00)

           San R 3 x 5   ( 1 x5 jam 06.00, 1 x5 jam 11.00, 1x5 jam 16.00)

GD      06        315      san N 1x12

            11        290      san R 3x10 (1x10 jam 06.00, 1x10 jam 11.00, 1x10 jam 16.00)

            16        250

Kalau pas di cek jam 22.00 GD drop? Turunkan san R yang malam saja

            San N 1x12 jam 21.00

            San R 1x10 jam 06.00, 1x10 jam 11.00, 1x8 jam 16.00