Bimbingan Penelitian IPD FK UKRIDA: PROPOSAL (BAB III)

BAB III  

METODA PENELITIAN

1. Disain:
1. Disain penelitian deskriptif untuk menjawab pertanyaan no 1-4
2. Disain penelitian analitik untuk menjawab pertanyaan no 5-6

2. Tempat dan waktu

Penelitian dilakukan di Ruang Rawat Inap RSUD Koja dalam periode 1 September 2012 – 28 Februari 2013Oktober 2009.

3. Populasi dan sampel

Populasi target adalah semua penderita sirosis yang datang ke Rumah Sakit Koja.  Populasi terjangkau adalah semua pasien sirosis yang berkunjung ke Poli P Dalam atau dirawat di ruang Penyakit Dalam RSUD Koja atau di ruang selain penyakit dalam namun dikonsulkan ke IPD Koja.

Subjek penelitian adalah mereka yang termasuk ke dalam populasi terjangkau dan memenuhi kriteria penelitian yaitu sirosis yang memenuhi kriteria inklusi.

Metoda pengambilan sampel adalah dengan cara non-probability sampling yaitu consecutive sampling

4. Kriteria inklusi dan eksklusi
1. Inklusi:

A.                      Untuk tahap 1: semua sirosis hepatis

B.                       Untuk tahap 2: semua sirosis hati yang memenuhi kriteria

DM  tipe sirosis

2. Eksklusi:

-    Menolak diikutsertakan dalam penelitian

-    Keadaan umum jelek sehingga tidak bisa diwawancara

-    Sudah berkembang menjadi hepatoma

5. Besar sampel :

Untuk menjawab pertanyaan no 1-4 (penelitian tahap 1), besar sampel tidak dibatasi karena merupakan penelitian deskriptif-observasional. Namun dari angka kekerapan kunjungan pasien sirosis hati, diperkirakan dalam periode 6 bulan penelitian, dengan lamanya pengambilan sampel sekitar 4 bulan, akan didapatkan 20 pasien sirosis hati.

Untuk menjawab pertanyaan penelitian nomor 5, dilakukan penelitian dengan disain analitik menggunakan rumus beda mean 2 arah, yaitu:

  

a                         = 0,5  (uji dua arah), z_a = 1,96

power                 = 0,90,  z_b = 1,64

s                          = simpang baku dari selisih rerata = 0,58

(x₁-x₂)                 = adalah perbedaan rerata rasio GDPP/GDP yang  dianggap bermakna (penilaian klinis) = 1

Nilai s dan penetapan (x₁-x₂) diambil dari studi  Kim et al.⁶

Berdasarkan rumus di atas maka besar sampel yang diperlukan sebesar 8 subyek pada masing-masing kelompok.  Perkiraan drop out 10% dari 8 subyek = 9 subyek untuk masing-masing kelompok. Total keseluruhan adalah 18 subyek.

Untuk menjawab pertanyaan penelitian nomor 6, dilakukan penelitian dengan disain analitik menggunakan rumus beda mean 2 arah, yaitu:

  

  

a                         = 0,5  (uji dua arah), za = 1,96

power                 = 0,90,  z_b = 1,64

s                          = simpang baku dari selisih rerata = 4

(x₁-x₂)                 = adalah perbedaan rerata kadar insulin puasa yang  dianggap bermakna (penilaian klinis) = 7

Nilai s dan penetapan (x₁-x₂) diambil dari studi  Kim et al.⁶

Berdasarkan rumus di atas maka besar sampel yang diperlukan sebesar 8 subyek pada masing-masing kelompok.  Perkiraan drop out 10% dari 8 subyek = 9 subyek untuk masing-masing kelompok. Total keseluruhan adalah 18 subyek.

Karena jumlah sampel yang dibutuhkan untuk menjawab pertanyaan no 5 dan 6 sama besar yaitu 18 subyek maka pada tahap 2 ini diperlukan 18 subyek.

6. Identifikasi variabel

Untuk menjawab pertanyaan no 1-4, variabel yang digunakan adalah:

a.       Sirosis hati

b.      Toleransi glukosa terganggu

c.       Diabetes melitus

d.      Asupan gula

e.       Status Gizi

f.       Kriteria Child Pugh

Untuk menjawab pertanyaan no 5-6, variabel yang digunakan adalah:

a.       Variabel bebas: rasio GDPP/GDP, kadar insulin puasa

b.      Variabel terikat: kelompok DM tipe sirosis, DM tipe 2

7. Batasan  operasional

a.       Sirosis hati

-        Definisi:  Sirosis hati merupakan perjalanan  akhir berbagai macam penyakit hati, yang ditandai dengan fibrosis yang mengakibatkan penumpukan kelebihan matriks ekstraselular seperti kolagen, glikoprotein, proteoglikan dalam hati.⁶

-        Cara ukur: dinyatakan sirosis bila memenuhi kriteria dibawah ini.¹⁵

                                                              i.      Biopsi sesuai sirosis hati, atau

                                                            ii.      Memenuhi minimal 2 dari kriteria berikut;

-  Imaging yang khas

-  Varises esofagus atau gaster

-  Asites

-  INR meninggi

Imaging yang khas adalah:

                                                              i.      Definisi:  pemeriksaan ultrasonografi (USG) hati yang mendapatkan gambaran hati mengecil, permukaan ireguler, ekogenitas inhomogen dan kasar, pelebaran diameter vena porta > 13mm, splenomegali, pelebaran diameter vena lienalis > 11mm.²²

                                                            ii.      Cara ukur: dengan melakukan pemeriksaan USG hati

                                                          iii.      Alat ukur: alat USG yang digunakan di RSCM dan RS Koja

                                                          iv.      Hasil ukur: kategorik, sirosis hati atau bukan sirosis 

b.      Rasio GDPP/GDP (hanya untuk tahap 2)

                                                  i.      Definisi : Perbandingan kadar glukosa darah 2j postprandial terhadap kadar glukosa darah puasa

                                                ii.      Cara ukur :

-          Ambil darah vena sesudah puasa 10-12 jam GDP)

-          Pasien diminta makan seperti biasa

-          Dua jam kemudian ambil glukosa darah (GDPP)

-          Dihitung rasio GDPP/GDP

                                              iii.      Alat ukur : Metoda enzimatik Heksokinase

                                              iv.      Hasil ukur : rasio (tanpa satuan)

c.       Kadar insulin puasa

                                                  i.      Definisi : Kadar insulin darah setelah puasa 10-12 jam

                                                ii.      Cara ukur :

-          Ambil darah vena (darah beku) sesudah puasa 10-12 jam

-          Kirim ke laboratorium

                                              iii.      Alat ukur : Metoda Radio Immuno Assay

                                              iv.      Hasil ukur : numerik (µUI/mL)

d.      Toleransi glukosa terganggu:

                                                  i.      Definisi:  Glukosa darah 2j sesudah asupan 75 gram glukosa ≥  200 mg/dL

                                                ii.      Cara ukur: memeriksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah menghabiskan 75 gram glukosa dalam 200 cc air

                                              iii.      Alat ukur: Metoda enzimatik Heksokinase

                                              iv.      Hasil ukur: kategorik, TGT atau bukan TGT

  

e.       Diabetes melitus

                                                  i.      Definisi:  Glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dL atau 2j sesudah makan ≥ 200 mg/dL disertai gejala yang khas, atau glukosa darah diulang 2x dengan hasil puasa ≥126 mg/dL atau 2j sesudah makan ≥200 mg/dL

                                                ii.      Cara ukur: memeriksa kadar glukosa darah puasa atau 2 jam sesudah makan

                                              iii.      Alat ukur: Metoda enzimatik Heksokinase

                                              iv.      Hasil ukur: kategorik, DM atau bukan DM

f.       Diabetes melitus tipe sirosis

                                                  i.      Definisi:  memenuhi kriteria DM, dan sebelum terkena DM sudah terdiagnosis sirosis hati

                                                ii.      Cara ukur: memeriksa kadar glukosa darah puasa atau 2 jam sesudah makan

                                              iii.      Alat ukur: Metoda enzimatik Heksokinase

                                              iv.      Hasil ukur: kategorik, DM tipe sirosis atau bukan DM tipe sirosis

g.      Diabetes melitus tipe 2

                                                  i.      Definisi: memenuhi kriteria DM, usia terkena DM diatas 40 tahun, glukosa darah pernah terkendali tanpa insulin

                                                ii.      Cara ukur: memeriksa kadar glukosa darah puasa atau 2 jam sesudah makan

                                              iii.      Alat ukur: Metoda enzimatik Heksokinase

                                              iv.      Hasil ukur: kategorik, DMT2atau bukan DMT2

h.      Asupan gula

                                                  i.      Definisi:  makan makanan maupun minum minuman yang mengandung glukosa tinggi

                                                ii.      Cara ukur: anamnesis gizi

                                              iii.      Alat ukur: tidak ada

                                              iv.      Hasil ukur: kategorik,

-          Tidak pernah: tidak pernah makan makanan maupun minum minuman yang mengandung glukosa tinggi

-          Jarang: 1 kali seminggu makan makanan maupun minum minuman yang mengandung glukosa tinggi

-          Sering: 2 kali seminggu makan makanan maupun minum minuman yang mengandung glukosa tinggi

-          Setiap hari: setiap hari makan makanan maupun minum minuman yang mengandung glukosa tinggi

i.        Status Gizi berdasarkan IMT

                                            i.            Definisi merupakan parameter nutrisi berdasarkan tinggi badan (TB) dan berat badan (BB)

                                          ii.            Cara ukur :

-          Ukur tinggi badan

-          Timbang berat badan

-          Hitung IMT dengan rumus BB (kg) / TB² (m²)

                                        iii.            Alat ukur : meteran dan timbangan badan

                                        iv.            Hasil ukur :

-    numerik, dalam kg/m2

-    kategorik:

                                                                                           I.            Gizi kurang: <18.5 kg/m2

                                                                                        II.            Gizi normal: 18.5-24.9 kg/m2

                                                                                     III.            Gizi lebih: ≥ 30 kg/m2

j.        Status Gizi berdasarkan SGA

                                                  i.      Definisi : SGA adalah teknik klinis yang menggabungkan data dari aspek subyektif dan obyektif dari riwayat kesehatan (berat perubahan, perubahan pola makan, gejala gastrointestinal, dan perubahan dalam kapasitas fungsional) dan pemeriksaan fisik (tingkat rendah lemak subkutan dan massa otot, pergelangan kaki atau sacral edema dan asites).

                                                ii.      Cara ukur : wawancara dengan mengisi kuesioner yang sudah ada.

                                              iii.      Alat ukur : Kuesioner.

                                              iv.      Hasil ukur : kategorik, yaitu bergizi baik (SGA A), bergizi sedang (SGA B) dan malnutrisi (SGA C).

k.      Status Gizi berdasarkan MAMC

                                                  i.      Definisi : MAMC (mid-arm muscle circumference) adalah pemeriksaan antropometri yang menggunakan pengukuran MUAC (muscle upper-arm circumference) dan TSF (Triceps skin-fold thickness)

                                                ii.      Cara ukur :

-          Ukur MUAC

-          Ukur TSF

-          Hitung MAMC dengan rumus MAMC = MUMC – (3.14 x TSF)

                                              iii.      Alat ukur : Meteran dan caliper Corona

                                              iv.      Hasil ukur :

-          numerik (mm)

-          kategorik, yaitu malnutrisi berat bila MAMC dibawah persentil 5, malnutrisi ringan bila persentil 5,1-15 dan normal bila diatas 15

l.        Kriteria Child Pugh

                                                  i.      Definisi : kriteria cadangan fungsi hati berdasarkan adanya asites, ensefalopati, bilirubin, albumin dan masa protrombin

                                                ii.      Cara ukur : pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (bilirubin, albumin dan masa protrombin)

                                              iii.      Alat ukur : ABX Cobas miraplus untuk bilirubin dan albumin, coatron M1 untuk masa protrombin

                                              iv.      Hasil ukur : kategorik, yaitu child pugh A, B dan C (sesuai parameter)

Parameter	Ringan (1 point)	Sedang  (2 point)	Berat (3 point)
Bilirubin serum (mg/dl)	< 2	2-3	>3
Albumin serum (g/dl)	> 3,5		< 3
Masa protrombin (detik)	0-4	4-6	>6
Asites	-	Terkontrol	Tidak terkontrol
Ensefalopati	-	Minimal	Berat

             Skor berjumlah 5-6 masuk ke Child Pugh klas A, 7-9 klas B, 10-15 klas C

8. Alur penelitian

   

9. Cara kerja

Tahap 1

1. Semua pasien sirosis hati yang dirawat atau berkunjung ke Poli P Dalam, didata sesuai dengan formulir isian penelitian yang terlampir dalam lampiran 3
2. Diperiksa antropometriknya
3. Diperiksa laboratorium

-    Albumin, Bilirubin, Masa protrombin

-    GTT

-    Diambil serum untuk disimpan di laboratorium

-    Bila hasil GTT menunjukkan DM tipe sirosis, maka subyek diikutsertakan untuk penelitian tahap 2.

4. Disimpulkan status gizinya
5. Disimpulkan kriteria child-pughnya
6. Disimpulkan status metabolisme gulanya

Tahap 2

a.       Diambil 9 orang pasien dari tahap 1 yang memenuhi kriteria DM tipe sirosis

b.      Diambil 9 orang pasien pasien DMT2 dengan jenis kelamin yang sama, dan kisaran usia tidak lebih dari 5 tahun bedanya dari kelompok DM tipe sirosis.

c.       Dilengkapi data karakteristik ke-2 grup (lampiran 4)

d.      Diperiksa laboratorium:

                                                              i.      GD N-PP, kemudian dihitung GDPP/GDP

                                                            ii.      Diambil serum untuk pemeriksaan insulin puasa

10. Analisis data

Analisis dilakukan secara univariat.

-        Semua data kategori disajikan dalam n (%)

-        Semua data numerik yang berdistribusi normal disajikan dalam mean (SD), dan bila tidak berdistribusi normal disajikan dalam median

Analisis bivariat

Untuk menjawab pertanyaan 5 dan 6 digunakan uji rerata berpasangan untuk mengetahui perbedaan rata-rata

-        Rasio GDPP/GDP antara kelompok DM tipe sirosis dan DMT2

-        Kadar insulin puasa antara kelompok DM tipe sirosis dan DMT2

dengan menggunakan student t test dependen bila hasil homogen dan uji non parametrik Wilcoxon bila nilai tidak terdistribusi normal

11. Masalah etika

Akan dimintakan kaji etik dari  Panitia Tetap Penilai Etik Penelitian FK Ukrida. Penelitian ini diawali dengan memberi penjelasan kepada pasien yang menjadi subjek penelitian. Data rekam medik yang dipergunakan dijaga kerahasiaannya

12. Jadual penelitian

            Direncanakan dalam 6 bulan kalender yaitu  1 September 2012 – 28 Februari 2013

Kegiatan	September	Oktober	Nopember	Desember	Januari	Februari
Proposal	✓
Pengumpulan data		✓	✓	✓	✓
Pengolahan data					✓
Analisis data						✓
Publikasi						✓

1.      Proposal

a.       Membuat judul

b.      Membentuk tim

c.       Mengumpulkan literature

d.      Membuat Pendahuluan

e.       Membuat Tinjauan Pustaka

f.       Membuat Metoda Penelitian

g.      Membuat Anggaran

2.      Pengumpulan Data

a.       Memilih mahasiswa asisten peneliti

b.      Mengkoordinasikan kegiatan penelitian dengan internis di Koja

c.       Melatih mahasiswa untuk mengumpulkan data

d.      Membagi tugas mahasiswa untuk menjaring pasien di Poli Penyakit Dalam dan Instalas Gawat Darurat RS Koja

e.       Mendata semua pasien yang masuk kriteria inklusi

f.       Mengambil hasil laboratorium

3.      Pengolahan Data

a.       Menginput data kedalam bentuk excel

b.      Memproses data dengan menggunakan SPSS 20

c.       Melakukan konsultasi dengan pakar statistik

4.      Analisis Data

a.       Membuat tabulasi hasil penelitian

b.      Melakukan konsultasi dengan pakar tropik-infeksi

c.       Membuat artikel penelitian

5.      Publikasi

a.       Menetapkan jurnal ilmiah kedokteran untuk publikasi artikel

b.      Mengirim artikel

Bimbingan Penelitian IPD FK UKRIDA: PROPOSAL (BAB II)

BAB II  

TINJAUAN  PUSTAKA,

KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP

II.1      Tinjauan Pustaka

Sirosis hati merupakan penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan, nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul.^6,7

Etiologi dari sirosis hati di Indonesia adalah virus hepatitis B sebesar 40-50% dan virus hepatitis C sebesar 30-40%, sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui (Nurdjanah). Di luar negeri khususnya Amerika penyebab terbesar dari sirosis hati adalah hepatitis sebesar 26% dan alkohol sebesar 21%.^6,7

Patogenesis sirosis hepatis berawal dari infeksi virus hepatitis B dan C yang menimbulkan peradangan sel hati. Peradangan ini menyebabkan nekrosis yang meliputi daerah yang luas, terjadi kolaps lobulus hati dan  hal tersebut akan memacu timbulnya jaringan kolagen. Tahap awal yang terjadi adalah septa pasif yang dibentuk oleh jaringan retikulum penyangga yang mengalami kolaps dan kemudian berubah bentuk menjadi jaringan parut. Jaringan parut ini dapat menghubungkan daerah porta yang satu dengan lainnya atau porta dengan sentral (bridging necrosis). Pada tahap berikutnya, kerusakan parenkim dan peradangan yang terjadi pada sel duktulus, sinusoid dan sel-sel retikuloendotelial di dalam hati akan memacu terjadinya fibrogenesis yang akan menimbulkan septa aktif. Sel limfosit T dan makrofag juga mungkin berperan dengan sekresi limfokin yang dianggap sebagai mediator dari fibrogenesis. Septa aktif ini akan menjalar menuju kedalam parenkim hati dan berakhir di daerah portal. Pembentukan septa tingkat kedua ini yang sangat menentukan progresifitas sirosis hati. Pada tingkat yang bersamaan nekrosis jaringan parenkim akan memicu proses regenerasi sel-sel hati. Regenerasi yang timbul akan mengganggu pembentukan susunan jaringan ikat tadi. Keadaan ini, yaitu fibrogenesis dan regenerasi sel yang terjadi terus menerus dalam hubungannya dengan peradangan dan perubahan vaskular intrahepatik serta gangguan kemampuan faal hati, pada akhirnya menghasilkan susunan hati yang dapat dilihat pada sirosis hati. Walaupun etiologinya berbeda, gambaran histologis sirosis hati sama atau hampir sama.^6,8

Secara klinis, sirosis hati dibagi atas dua tipe yaitu, sirosis kompensata atau latent chirrosis tanpa gejala apapun, tapi ditemukan secara kebetulan pada hasil biopsi atau pemeriksaan laparoskopi, dan sirosis dekompensata atau active chirrosis hepaticdengan kegagalan faal hati dan hipertensi portal.⁷ Pada kegagalan hati (hepatoselular) dijumpai gejala subjektif berupa lemah, berat badan menurun, kembung, mual, cepat lelah dan lain-lain. Pada pemeriksaan fisik dijumpai spider nevi, muehrke nail, glossy tounge, eritema palmaris, gatal-gatal, teleangektasia, asites, pertumbuhan rambut yang berkurang, atrofi testis dan ginekomastia pada pria, ikterus dan ensefalopati hepatik. Sedangkan pada hasil laboratorium didapatkan hipoalbuminemia disertai terbaliknya ratio albumin dan globulin serum⁷,⁸

Spider nevi adalah lesi vaskular dimana terdapat arteriol di sentral yang di kelilingi pembuluh-pembuluh darah kecil. Spider nevi disebabkan oleh peningkatan estradiol. Keluhan ini timbul pada 1/3 kasus sirosis hati.⁹ Eritema palmaris yaitu warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan disebabkan perubahan metabolisme hormon seks diakibatkan gangguan hepatoseluler. Muehrke nail berupa kelainan warna pada kuku dimana terdapat warna putih pada bagian ujung kuku yang berbatas tegas dengan bagian kuku yang berwarna normal. Hal ini disebabkan hipoalbuminemia akibat produksi albumin oleh hati yang tidak adekuat. Ginekomastia ditemukan pada pasien laki-laki akibat peningkatan estradiol dan dapat terjadi pada 66% pasien sirosis hati. Gatal-gatal atau itching dapat disebabkan oleh deposit produksi garam empedu pada kulit. Ikterus atau jaundice akan terjadi bila terdapat peningkatan bilirubin sekurang-kurangnya 2-3 mg/dL atau 30 mmol/L. Ensefalohepatika adalah komplikasi sirosis hati yang angka mortalitasnya sangat tinggi. Akibat kegagalan hepatoseluler, hati tidak dapat mengeliminasi ammonia dan subtansi nitrogen sehingga zat tersebut sampai ke otak. Efek ammonia pada otak dapat menyebabkan pasien menjadi mudah lupa, sukar konsentrasi, gelisah, susah tidur sehingga akhirnya jatuh pada gangguan kesadaran.¹⁰

            Hipertensi portal pada sirosis hati dihubungkan dengan sirkulasi hiperdinamik yang ditandai dengan penurunan tahanan arterial, vasodilatasi perifer dan regional. Vasodilatasi yang disertai dengan peningkatan kardiak indeks dan aliran darah regional. Aliran darah yang hiperkinetik dijumpai pada daerah splanknik dan sirkulasi sistemik dengan aliran darah ke intestinal, lambung, limpa dan pankreas meningkat lebih 50% diatas nilai kontrol. Sirkulasi hiperdinamik splanknik adalah konstribusi yang utama menyebabkan gejala hipertensi portal. Meskipun sistem kolateral sistemik terbentuk untuk mengurangi sirkulasi portal akan tetapi komplikasi hipertensi portal masih dapat terjadi dan yang paling penting adalah timbulnya varises esofagus dan perdarahan varises.⁸  Muntah darah berwarna hitam biasanya disebabkan oleh pecahnya varises esofagus. Manifestasi sirkulasi kolateral lain seperti asites dapat dianggap sebagai manifestasi gagal hepatoseluler dan hipertensi portal yang diakibatkan oleh peningkatan tekanan osmotik akibat hipoalbuminemia dan bendungan vena kolateral pada mesenterika yang menyebabkan penumpukan cairan pada rongga abdomen.¹¹

Diagnosis pada penderita suspek sirosis hati dekompensata tidak begitu sulit, gabungan dari kumpulan gejala yang dialami pasien dan tanda yang diperoleh dari pemeriksaan fisik sudah cukup mengarahkan kita pada diagnosis. Namun jika dirasakan diagnosis masih belum pasti, maka USG Abdomen dan tes-tes laboratorium dapat membantu.^8,11 Pada pemeriksaan fisis, dapat ditemukan adanya pembesaran hati dan terasa keras, namun pada stadium yang lebih lanjut hati justru mengecil dan tidak teraba. Untuk memeriksa derajat asites dapat menggunakan tes-tes puddle sign, shifting dullness, atau fluid wave. Tanda-tanda klinis lainnya yang dapat ditemukan pada sirosis yaitu, spider nevi, teleangektasis, muehrke nail, eritema palmaris dan ikterus.^7,8

Tes laboratorium juga dapat digunakan untuk membantu diagnosis, fungsi hati kita dapat menilainya dengan memeriksa kadar aminotransferase, alkali fosfatase, gamma glutamil transpeptidase, serum albumin, masa prothrombin, dan bilirubin. Serum glutamil oksaloasetat (SGOT) dan serum glutamil piruvat transaminase (SGPT) meningkat tapi tidak begitu tinggi dan juga tidak spesifik.^7,8 Kadar aminotransferase biasanya sedikit meningkat namun bila kadar aminotranferase tidak meningkat tidak menutup kemungkinan sirosis hati. Alkali fosfatase biasanya meningkat. Begitu juga gamma glutamil transpeptidase yang biasa ikut meningkat bila alkali fosfatase meningkat. Kadar albumin serum biasanya semakin menurun sesuai progresifitas sirosis hati sedangkan kadar bilirubin darah semakin meningkat. Masa protrombin menjadi memanjang disebabkan hati mensintesis faktor-faktor pembekuan darah. Globulin akan ikut meningkat supaya antigen-antigen bakteri tidak memperberat infeksi pada hati.¹⁰

Pemeriksaan radiologis seperti USG abdomen, sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya noninvasif dan mudah dilakukan. Pemeriksaan USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan noduler, permukaan irreguler, dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu USG juga dapat menilai asites, splenomegali, thrombosis vena porta, pelebaran vena porta, dan skrining karsinoma hati pada pasien sirosis. Diagnosa pasti pada sirosis hati dapat ditegakkan dengan biopsi hati.^8,11

Prognosis dari sirosis hati tergantung dari beberapa hal dan tidak selamanya buruk. Sampai saat ini yang paling populer dipakai sebagai parameter dalam upaya menentukan prognostik sirosis hati adalah kriteria Child Pugh (tabel 1).⁷

Tabel 1. Klasifikasi Child-Pugh pada Sirosis Hati (Dikutip dari⁷ )

Parameter	Ringan (1 point)	Sedang  (2 point)	Berat (3 point)
Bilirubin serum (mg/dl)	< 2	2-3	>3
Albumin serum (g/dl)	> 3,5		< 3
Masa protrombin (detik)	0-4	4-6	>6
Asites	-	Terkontrol	Tidak terkontrol
Ensefalopati	-	Minimal	Berat

             Skor berjumlah 5-6 masuk ke Child Pugh klas A, 7-9 klas B, 10-15 klas C

Malnutrisi pada sirosis hati berkisar antara 65-90%. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh asupan yang kurang akibat anoreksia, adanya asites, ensefalopati, disamping pembatasan protein yang memang diberikan untuk mencegah perburukan EHensefalopati.¹² Di lain pihak, malnutrisi dihubungkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan penyakit hati kronik. Pasien dengan malnutrisi telah terbukti mempunyai angka survival yang lebih rendah ^13,14

Pemeriksaan antropometrik banyak digunakan sebagai tolok ukur yang praktis dan objektif dari menurunnya status gizi pada penyakit hati kronik. Namun pemeriksaan indeks massa tubuh (IMT) yang menggunakan alat ukut timbangan dan pita meter bisa tidak akurat pada pasien sirosis dengan edema dan asites. Karena itu lebih dipilih TSF dan MAMC.^15,16 TSF dam MAMC dapat diukur secara akurat dengan pengaruh minimal dari edema atau asites. MAMC dihitung dengan rumus: MAMC = MUAC – [3,14 x TSF_(cm)].¹⁴ MUAC adalah muscle upper arm circumference. Pasien dengan sirosis hati dinyatakan malnutrisi bila TSF dan/atau MAMC dibawah persentil 5 (malnutrisi berat) atau antara persentil 5,1-15 (malnutrisi ringan) dari data referensi Frisancho (NHANES I dan II) dan/atau IMT <20 kg/m2 dan/atau ada kehilangan berat badan ≥5–10% dalam 3–6 bulan terakhir.¹⁵  Kelemahan lain dari pemeriksaan antropometrik khusus untuk subjek  Asia termasuk Indonesia adalah belum ada referensi nilai persentil untuk TSF, MUAC dan MAMC. Yang hingga kini masih digunakan sebagai acuan adalah data dari the United States Health and Nutrition Examination Survey I of 1971 to 1974.¹⁷ 

       Banyak cara yang dapat dilakukan untuk mengetahui status nutrisi dari seorang pasien yang menderita sirosis hepatis. Berat badan, protein serum, dan tes imunologik banyak dipengaruhi oleh banyak faktor non-nutrisional sehingga pendekatan dengan cara ini dinilai kurang akurat. Oleh dasar tersebut, maka parameter antropometri lebih dipercaya untuk menilai status nutrisi pada sirosis.. Parameter antropometri yang paling umum digunakan adalah indeks massa tubuh (IMT). Dinyatakan gizi kurang bila IMT <18.5 kg/m2, normal bila IMT 18.5–24.9 kg/m2, gizi lebih bila 25–29.9 kg/m2 dan obes bila ≥ 30 kg/m2.¹⁸ Cara penilaian lain ialah dengan trisep skinfold thickness TSF dan mid-arm muscle circumference MAMC, karena kedua nilai ini dianggap dapat mengukur status nutrisi pasien dengan penyakit liver stadium lanjut secara akurat dan nilainya hanya dipengaruhi sedikit oleh retensi cairan.¹⁷ Pasien dikatakan malnutrisi bila [1] Triceps skin-fold thickness (TSF) dibawah persentil ke – 5, dan atau [2] mid-arm muscle circumference (MAMC) dibawah  persentil ke-15, dan atau [3] IMT < 20 kg/m² , dan atau [4] terjadi penurunan berat badan ≥ 5–10 % dalam 3- 6 bulan terakhir.¹⁷ Triceps skin fold (TSF) yang diukur oleh pengukur yang sama dengan caliper Corona pada titik pertengahan antara akromion dengan olekranon dari lengan yang tidak dominan. Mid Arm Muscle Circumference (MAMC) dihitung berdasarkan rumus: MAMC(cm) = MUAC-[3.14 x TSF(cm)], dimana MUAC adalah Mid Upper Arm Circumference.¹⁹

            Status nutrisi bisa juga kita tentukan dengan menggunakan SGA ( Subjective Global Assessment). SGA merupakan suatu teknik penentuan status nutrisi yang baru ditemukan.prosedurnya mudah untuk dipelajari dan mudah untuk dilaksanakan. SGA tidak memerlukan data laboratorium untuk penentuannya. SGA ditentukan berdasarkan riwayat medis, dan pemeriksaan fisik.^19,20

Komplikasi lain dari sirosis hati adalah terjadinya DM. Diperkirakan sekitar 60% - 80% penderita sirosis hati (SH)  juga menderita gangguan toleransi glukosa  termasuk diabetes melitus (DM) dan TGT (toleransi glukosa terganggu). Hingga kini masih diperdebatkan mana yang timbul lebih dahulu, DM ataukah SH. Masih menjadi pertanyaan apakah penderita DM tanpa obesitas atau hipertrigliseridemia tetap menjadi faktor risiko untuk menjadi SH. DM sebagai komplikasi sirosis hati dikenal sebagai ’hepatogenous diabetes’ atau ’DM tipe sirosis’.^1,2 Resistensi insulin pada otot dan jaringan lemak serta hiperinsulinemia diduga berperan dalam patofisiologinya. Gangguan fungsi sel beta pankreas dan resistensi insulin hepatik juga turut berperan. Penelitian yang dilakukan oleh Boedisantoso^2,3 mendapatkan, bahwa SH TGT (toleransi glukosa terganggu) lebih banyak menunjukkan splenomegali dan hematemesis melena, sedangkan kelompok SH DM lebih sering disertai ensefalopati hepatikum.

’Hepatogenous diabetes’ atau ’DM tipe sirosis’ merupakan penyakit yang secara klinis berbeda dengan DM tipe 2 (DMT2). Sebuah studi membandingkan DM tipe sirosis dengan DMT2. Didapatkan rasio glukosa darah (GD) 2 jam postprandial/GD puasa = 2,27 pada DM tipe sirosis, dan 1,69 pada DMT2. Insulin puasa pada DM tipe sirosis 23,2 µIU/mL, dan 11,6 µIU/mL pada DMT2. Indeks Homa IR pada DM tipe sirosis 8,38, dan 3,52 pada DMT2.⁶  Komplikasi makroangiopati pada DM tipe sirosis jarang terjadi karena pasien lebih dahulu terkena komplikasi kronik dari sirosisnya. DM mempertinggi angka kematian pada sirosis hati. Hanya sedikit studi yang mempelajari DM tipe sirosis. Diduga DM memperburuk perjalanan penyakit sirosis hati dan peningkatkan kejadian karsinoma hepatoseluler.⁶

Tatalaksana DM tipe sirosis menjadi kompleks karena harus memperhitungkan kerusakan hati dan kepatotoksisitas obat hipoglikemik oral (OHO) nya.^1,6 Tatalaksana penyakit ini tidak sama dengan DM tipe 2 karena [1] Hampir separuh pasien malnutrisi. [2] Saat DM tipe sirosis terdiagnosis, pasien sudah dalam penyakit hati stadium lanjut. [3] Hampir semua OHO dimetabolisme di hati. [4] Pasien sering jatuh dalam hipoglikemia.⁶ Lebih jauh, pemberian insulin eksogen dan sulfonilurea disinyalir dapat memicu terjadinya hepatoma pada sirosis hati, sebaliknya metformin menurunkan risiko terjadinya hepatoma.²¹  Di pihak lain, ada anggapan yang beredar di masyarakat bahwa penyakit hati memerlukan asupan gula yang tinggi. Hal ini membuat pasien dengan gangguan hati kronis akan mempertinggi asupan gulanya. Bahkan sekalipun pasien tersebut telah diketahui menderita DM, mereka tetap memilih asupan glukosa tinggi untuk upaya perbaikan penyakit hatinya. Hal ini seringkali luput dari perhatian medik, dan mungkin saja merupakan faktor lain yang mempersulit tatalaksana DM pada penyakit hati.    

Bimbingan Penelitian IPD FK Ukrida: PROPOSAL (BAB I)

BAB I

PENDAHULUAN

I.1   Latar Belakang

Sekitar 30% penderita sirosis hati (SH)  juga menderita diabetes melitus (DM).  DM sebagai komplikasi sirosis hati dikenal sebagai ’hepatogenous diabetes’ atau ’DM tipe sirosis’.^1,2 Resistensi insulin pada otot dan jaringan lemak serta hiperinsulinemia diduga berperan dalam patofisiologinya. Gangguan fungsi sel beta pankreas dan resistensi insulin hepatik juga turut berperan. ’Hepatogenous diabetes’ atau ’DM tipe sirosis’ merupakan penyakit yang secara klinis berbeda dengan DM tipe 2 (DMT2), karena komplikasi makroangiopati jarang terjadi dan pasien lebih sering terkena komplikasi kronik dari sirosisnya. DM mempertinggi angka kematian pada sirosis hati. Tatalaksana menjadi kompleks karena harus memperhitungkan kerusakan hati dan hepatotoksisitas obat hipoglikemik oral (OHO)nya. Di pihak lain, ada anggapan yang beredar di masyarakat bahwa penyakit hati memerlukan asupan gula yang tinggi. Hal ini membuat pasien dengan gangguan hati kronis akan mempertinggi asupan gulanya. Bahkan sekalipun pasien tersebut telah diketahui menderita DM, mereka tetap memilih asupan glukosa tinggi untuk upaya perbaikan penyakit hatinya. Hal ini seringkali luput dari perhatian medik, dan mungkin saja merupakan faktor lain yang mempersulit tatalaksana DM pada penyakit hati.

Tidak banyak peneliti menulis tentang DM tipe sirosis ini. Di awal tahun 80-an, Budisantoso² mendapatkan pada populasi DM di tahun 1981, 25% mengalami toleransi glukosa terganggu, dan 32% mengalami diabetes mellitus.  Di tahun 1985  Budisantoso^3,4 mendapatkan  34,7% mengalami toleransi glukosa terganggu, dan 48,6% mengalami diabetes mellitus tipe sirosis. Namun selanjutnya publikasi mengenai DM tipe sirosis sulit didapatkan.

American Diabetes Association (ADA) 2005⁵ mengklasifikasikan DM dalam 4 kelompok , yaitu [1] Diabetes Melitus Tipe 1 atau Insulin Dependent Diabetes Mellitus/ IDDM, [2] Diabetes Melitus Tipe 2 atau Insulin Non-dependent Diabetes Mellitus/ NIDDM [3] Diabetes Melitus Tipe Lain dan [4] Diabetes Melitus Gestasional. Diabetes Melitus Tipe Lain yang dimaksud dalam klasifikasi ADA 2005 adalah defek genetik fungsi sel, defek genetik  kerja insulin, penyakit kelenjar eksokrin pankreas, endokrinopati, obat atau bahan kimia, infeksi, uncommon forms of immune-mediated diabetes dan sindrom genetik lain yang berhubungan dengan diabetes. Dalam klasifikasi ini tidak lagi terdapat DM tipe sirosis. Timbul pertanyaan, bagaimana keberadaan DM tipe sirosis sekarang ini.

’Hepatogenous diabetes’ atau ’DM tipe sirosis’ merupakan penyakit yang secara klinis berbeda dengan DM tipe 2 (DMT2). Sebuah studi membandingkan DM tipe sirosis dengan DMT2. Didapatkan rasio glukosa darah 2 jam postprandial (GDPP)/GD puasa (GDP) = 2,27 pada DM tipe sirosis, dan 1,69 pada DMT2. Insulin puasa pada DM tipe sirosis 23,2 µIU/mL, dan 11,6 µIU/mL pada DMT2. Indeks Homa IR pada DM tipe sirosis 8,38, dan 3,52 pada DMT2.⁶

I.2   Rumusan Masalah

Adanya resistensi insulin pada otot dan jaringan lemak, adanya hiperinsulinemia, adanya gangguan fungsi sel beta pankreas dan resistensi insulin hepatik, serta anggapan bahwa penderita penyakit hati memerlukan asupan gula tinggi, meningkatkan kekerapan gangguan metabolik gula pada DM. Namun dalam klasifikasi ADA 2005 tidak lagi terdapat DM tipe sirosis.

Di RSUD Koja, cukup banyak penderita sirosis yang muncul bersama diabetes. Diagnosis DM tipe sirosis tidak muncul secara eksplisit di klasifikasi ADA 2005. Timbul pertanyaan, bagaimana keberadaan DM tipe sirosis sekarang ini, dan apakah sebenarnya gangguan metabolik gula pada sirosis hati memang masih didapatkan. Penelitian mengenai gangguan metabolik gula pada sirosis hati ini belum pernah dilakukan di RSUD Koja. Penelitian yang sama di tingkat nasional juga belum banyak, kecuali beberapa tulisan di awal tahun 80-an. Dengan pertimbangan di atas, maka direncanakan melakukan penelitian ini.

  

1.3. Pertanyaan Penelitian:

Pertanyaan umum :

Bagaimana gangguan metabolik gula pada pasien sirosis hati di RSUD Koja?

Pertanyaan Khusus :

1.      Bagaimana pola asupan gula pada pasien sirosis hati di RSUD Koja.

2.      Bagaimana pola klinis pada pasien sirosis hati di RSUD Koja.

3.      Bagaimana status nutrisi dari pada pasien sirosis hati di RSUD Koja.

4.      Bagaimana hasil tes kadar insulin puasa dan toleransi glukosa pada pasien sirosis hati di RSUD Koja.

5.      Bagaimana rasio kadar  glukosa 2 jam post prandial/glukosa puasa (rasio GDPP/GDP) DM tipe sirosis dibandingkan dengan DMT2 non sirosis?

6.      Bagaimana kadar insulin puasa DM tipe sirosis dibandingkan dengan DMT2 non sirosis?

I.4   Tujuan Penelitian

Tujuan  umum :

Diketahuinya gangguan metabolik gula pada pasien sirosis hati di RSUD Koja?

Pertanyaan Khusus :

1.      Diketahuinya pola asupan gula pada pasien sirosis hati di RSUD Koja

2.      Diketahuinya pola klinis pada pasien sirosis hati di RSUD Koja.

3.      Diketahuinya status nutrisi dari pada pasien sirosis hati di RSUD Koja.

4.      Diketahuinya hasil tes kadar insulin puasa dan toleransi glukosa pada pasien sirosis hati di RSUD Koja.

5.      Diketahuinya rasio GDPP/GDP DM tipe sirosis dibandingkan dengan DMT2 non sirosis

6.      Diketahuinya kadar insulin puasa DM tipe sirosis dibandingkan dengan DMT2 non sirosis

I.5  Hipotesis penelitian:

Untuk pertanyaan no 1-4 tidak ada hipotesis, karena bukan penelitian analitik.

Untuk pertanyaan no 5, hipotesisnya adalah:

1.      H_o: Glukosa darah puasa rata-rata pada pasien DM tipe sirosis sama dengan pada pasien DM tipe 2

2.      H_A: Glukosa darah puasa rata-rata pada pasien DM tipe sirosis lebih tinggi dibanding pasien DM tipe 2

Untuk pertanyaan no 6, hipotesisnya adalah:

1.      H_o: Insulin plasma puasa rata-rata pada pasien DM tipe sirosis sama dengan pada pasien DM tipe 2

2.      H_A: Insulin plasma puasa rata-rata pada pasien DM tipe sirosis lebih tinggi dibanding pasien DM tipe 2

1.6.  Manfaat Penelitian

1.      Dengan diketahuinya pola asupan gula pada pasien sirosis hati di RSUD Koja, maka edukasi dapat lebih terarah

2.      Dengan diketahuinya pola klinis pada pasien sirosis hati di RSUD Koja, maka diagnosis dini dapat ditegakkan lebih baik

3.      Dengan diketahuinya status nutrisi dari pada pasien sirosis hati di RSUD Koja, maka tatalaksana nutrisi akan lebih ditingkatkan

4.      Dengan diketahuinya hasil tes kadar insulin puasa dan toleransi glukosa pada pasien sirosis hati di RSUD Koja, maka antisipasi untuk prevensi sekunder akan lebih baik.

5.      Dengan diketahuinya rasio GDPP/GDP dan kadar insulin puasa DM tipe sirosis dibandingkan dengan DMT2 non sirosis maka tatalaksana DM tipe sirosis akan lebih baik

I.7 Keaslian Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian yang pertama kali dilakukan di RSUD Koja. Sebelumnya   penelitian serupa belum pernah dilakukan Tahun 2006 di Korea pernah dilakukan penelitian yang membandingkan rasio GDPP/GDP dan insulin puasa DM tipe sirosis dengan DMT2. Namun tidak dilengkapi dengan penelitian profil DM tipe sirosis. Untuk tingkat nasional, di awal tahun 80-an DM tipe sirosis pernah diteliti, namun tidak dilengkapi dengan perbandingan rasio GDPP/GDP dan insulin puasa terhadap DMT2. Penelitian ini novel untuk RSUD Koja khususnya dan Indonesia umumnya.

Bimbingan Penelitian IPD FK Ukrida : PROPOSAL (ringkasan)

Bimbingan membuat Proposal Penelitian di Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Ukrida

Peserta Kepaniteraan IPD sedang membuat Proposal

1.      Cover: terdiri dari judul, nama peneliti dan institusi peneliti

PROPOSAL PENELITIAN

GANGGUAN METABOLIK GULA PADA SIROSIS HATI

Ketua Tim Peneliti:

dr. Suzanna Ndraha, SpPD-KGEH, FINASIM

 Anggota:

dr Fendra Wician

dr Helena Fabiani

dr Henny Tanadi

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN ILMU  PENYAKIT DALAM

RSUD KOJA

JAKARTA,

 Agustus 2012

2.      Kata Pengantar: dibuat oleh ketua tim

3.      Daftar isi: terdiri dari

BAB I PENDAHULUAN

I.1        Latar Belakang  ® harus menjelaskan alasan memilih tema penelitian

I.2        Rumusan Masalah

I.3        Pertanyaan Penelitian

I.4        Tujuan Penelitian

I.5        Hipotesis Penelitian

I.6        Manfaat Penelitian

I.7        Keaslian Penelitian

BAB II TINJAUAN PUSTAKA, KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP

II.1       Tinjauan Pustaka

II.2       Kerangka Teori

II.3       Kerangka Konsep

BAB III METODA PENELITIAN

III.1     Disain

III.2     Tempat dan Waktu

III.3     Populasi dan Sampel

III.4     Besar Sampel

III.5     Kriteria Inklusi dan Eksklusi

III.6     Identifikasi Variabel

III.7     Batasan Operasional

III.8     Alur Penelitian

III.9     Cara Kerja

III.10   Analisis Data

III.11   Masalah Etika

III.12. Jadual penelitian

DAFTAR PUSTAKA 

® gunakan “Vancouver style”

LAMPIRAN 

-          CV Penulis

-          Anggaran Biaya

-          Formulir isian penelitian

-          dll

Suzanna Ndraha PRESENTASI POSTER 2013

Konas PPHI PGI PEGI
Manado, 22-24 Agustus 2013