Suzanna Ndraha materi Simposium : DISPEPSIA DAN PUASA RAMADHAN

dipresentasikan dalam acara Simposium RS Tebet
Sabtu 15 Juni 2013
Pembicara:
1. Prof Dr WH Sibuea SpPD :
    Tatalaksana Diabetes di Bulan Ramadhan
2. Dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH:   Dispepsia dan Puasa Ramadhan
3. Dr. Tumpal Siagian SpS: Strok dan Puasa Ramadhan
4. Dr Tommy Sibuea SpPD: Penyakit Jantung di bulan Ramadhan

IPD Koja: SIMPOSIUM AWAM REMATIK, ASAM URAT DAN EFEK SAMPING OBAT

SIMPOSIUM AWAM REMATIK, ASAM URAT DAN EFEK SAMPING OBAT
di RSUD Koja, 18 Mei 2013

Pembicara ke-1, dr Suzanna Ndraha SpPD KGEH

Gambar 1: Undangan Simposium

Gambar 3: Pembicara ke-2, dr. Lies Luthariana SpPD

Gambar 4: Pembicara ke-3, dr Benyamin Tambunan SpPD

Gambar 5: Pembicara ke-4, dr Suzanna Ndraha SpPD KGEH

Gambar 6: Peserta yang antusias, mencapai 500 orang lebih

Gambar 7: Diskusi Panel, menjawab pertanyaan gencar dari peserta

Suzanna Ndraha: Ilustrasi Kasus Pelengkap Kuliah Hepatobilier 22 Juni 2013

Ilustrasi Kasus Pelengkap Kuliah Hepatobilier 22 Juni 2013

Kasus 1

Wanita, 58 tahun datang ke UGD RSUD Koja dengan keluhan perut membesar sejak 1 minggu SMRS, disertai kembung dan mual. BAB BAK biasa. Riw sakit kuning 3 tahun yl, beberapa kali kambuh, dokter mengatakan sakit hepatitis B. Pada PF di dapatkan kesadaran CM, TD 110/70 mmHg, nadi 110/menit, suhu 36, pernafasan 20x/menit, konjungtiva anemis, sklera ikterik, ada vena kolateral di abdomen, lien SII, pekak berpindah [+] grade 2, nyeri tekan abdomen [-] palmar eritem (+), flapping tremor (-). Lab: Hb 10 g/dl, leukosit 2600 /uL, Ht 29 %, Trombosit 48 000/Ul. Bilirubin total 2,8 mg/dL, direk 1,6 mg/dL. Masa protrombin 14,7 dt (kontrol 11,5 dt, INR 1,6), albumin 2,4 g/dL.

Tetapkan kriteria Child Pughnya

Jawab: skor 11 ---> Child Pugh C

Kasus 2

Wanita, 58 tahun datang ke UGD RSUD Koja dengan keluhan perut membesar sejak 1 minggu SMRS, disertai kembung dan mual. BAB BAK biasa. Riw sakit kuning 3 tahun yl, beberapa kali kambuh, dokter mengatakan sakit hepatitis B. Pada PF di dapatkan kesadaran CM, TD 110/70 mmHg, nadi 110/menit, suhu 36, pernafasan 20x/menit, konjungtiva anemis, sklera subikterik, ada vena kolateral di abdomen, lien SII, pekak berpindah [+], nyeri tekan abdomen [-] palmar eritem (+), flapping tremor (-). Lab: Hb 10 g/dl, leukosit 2600 /uL, Ht 29 %, Trombosit 48 000/Ul.

Diagnosis?

Sirosis hati ec hepatitis B

Tatalaksana?

DH IV, spironolakton 1x100mg

Lamivudin 1x100 mg bila HBV-DNA terdeteksi

Kasus 3

Wanita, 58 tahun datang ke UGD RSUD Koja dengan keluhan perut membesar disertai sesak sejak 1 minggu SMRS. Ada kembung dan mual. Riw sakit kuning 3 tahun yl, dinyatakan hepatitis B.

Pada PF di dapatkan kesadaran CM, TD 110/70 mmHg, nadi 90/menit, suhu 36 °C, pernafasan 20x/menit, konjungtiva anemis, sklera subikterik, ada vena kolateral di abdomen, lien SII, pekak berpindah [+], nyeri tekan abdomen [-] palmar eritem (+), flapping tremor (-). 

Gambar 1. Inspeksi abdomen

Lab: Hb 10 g/dl, leukosit 2600 /uL, Ht 29 %, Trombosit 48 000/Ul.

•      Diagnosis?

1.      Asites masif

2.      Sirosis hati ec hepatitis B

•      Tatalaksana?

1.      DH IV, spironolakton 1x100mg, telbivudin 1x600 mg bila HBV-DNA terdeteksi

2.      Pungsi asites 5 Liter

3.      Pungsi > 5 L cairan asites harus dilindungi dengan pemberian albumin. Setiap liter diganti dengan 6-8 g albumin ---> untuk 5L diperlukan 30 - 40 gram

4.      Perlu diberikan 2 vial Albumin 20% 100 cc (=20 gram albumin)

 TINDAKAN PUNGSI ASITES

Kasus 4

Wanita, 58 tahun, [BB kering 40 kg] datang ke UGD RSUD Koja dengan keluhan perut membesar disertai demam sejak 1 minggu SMRS, disertai kembung dan mual. Riwayat sakit kuning 3 tahun yl, dinyatakan menderita hepatitis B.

Pada PF di dapatkan kesadaran CM, TD 110/70 mmHg, nadi 110/menit, suhu 38,5°C, pernafasan 20x/menit, konjungtiva anemis, sklera subikterik, ada vena kolateral di abdomen, lien SII, pekak berpindah [+], nyeri tekan abdomen [+] palmar eritem (+), flapping tremor (-). Lab: Hb 10 g/dl, leukosit 2600 /uL, Ht 29 %, Trombosit 48 000/Ul.

Diagnosis?

Peritonitis bakterial spontan

Sirosis hati ec hepatitis B

Tatalaksana?

DH IV, spironolakton 1x100mg, telbivudin 1x600 mg bila HBV-DNA terdeteksi

Pungsi asites 3 liter untuk diagnostik (analisa cairan asites dan kultur mo) dan terapeutik

Pencegahan SHR  infus albumin 1.5 g/kg BB (= 60 gr) dilanjutkan dengan 1 g/kgBB (=40 gr) 2 hari kemudian

Kasus 5

Pria, 58 tahun datang ke UGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri perut disertai demam sejak 2 hari SMRS. Perut membesar sejak 1 minggu SMRS, disertai kembung dan mual. BAB BAK biasa. Riw sakit kuning 3 tahun yl, beberapa kali kambuh, dokter mengatakan sakit hepatitis B. Pada PF di dapatkan kesadaran apatis, TD 110/70 mmHg, nadi 110/menit, suhu 38, pernafasan 28x/menit, konjungtiva anemis, sklera ikterik, ada vena kolateral di abdomen, lien SII, pekak berpindah [+], nyeri tekan seluruh perut [+] nyeri lepas [-] palmar eritem (+), flapping tremor (+). Lab: Hb 10 g/dl, leukosit 2600 /uL, Ht 29 %, Trombosit 48 000/Ul.

Diagnosis?

1. Peritonitis Bakterial Spontan
2. Asites Masif
3. Ensefalopati hepatik
4. Sirosis Hati ec hepatitis B

Tatalaksana?

1.      Peritonitis Bakterial Spontan

-         Parasentesis

-         Sefotaksim 3 x 2 gr iv 5 hari

2.      Asites Masif

-         Parasentesis

-         Infus albumin 20% 200 cc

-         Spironolakton 1x100mg

3.      Ensefalopati hepatik

-         DH I ---> DH II ---> DH III ---> DH IV

-      L-Ornitin L-Aspartat drip iv 20 gram sehari selama fase akut →  oral 3x3 gram  untuk maintenance

4.      Sirosis Hati ec Hepatitis B

-         Telbivudin 1x600 mg bila HBV-DNA terdeteksi

Kasus 6

Wanita 40 thn datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati hebat  yg menjalar ke pundak sejak 8 jam smrs. Tiga hr yl nyeri yg sama selama 3 jam. Mata kuning disangkal. Riw ‘maag’ 2 tahun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70 mmHg, FP 24/mnt, Nadi  98 x/menit, S36°C. Sklera tidak ikterik, Murphy sign [-]. Pemeriksaan penunjang: Leukosit 9,3/mm3, SGOT 22 U/L SGPT 23 U/L Bilirubin total 1,7 mg/dl, Bilirubin direk 1,0mg/dl. USG: kesan kolelitiasis multipel

Diagnosis kerja?

è       WD. Kolik bilier ec kolelitiasis multipel

Tatalaksana?

1. Atasi nyeri: OAINS

2. Kolesistektomi elektif

Kasus 7

Wanita 40 tahun datang dengan keluhan nyeri di ulu hati terus menerus sejak 2 minggu, demam tinggi sejak 3 hari. Mual-mual terus-menerus. Mata kuning tidak disadari. Riw ‘maag’ 2 tahun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70 mmHg, FP 24/mnt, Nadi  98 x/menit, S38,5°C. Sklera ikterik ringan, Murphy sign [+]. Pemeriksaan penunjang: Leukosit 11,3/mm3, SGOT 207 U/L SGPT 97 U/L Bilirubin total 2,7 mg/dl, Bilirubin direk 1,2mg/dl. USG: kesan kolelitiasis multipel, kolesistitis akuta

Diagnosis kerja?

WD. 1. Kolesistitis akut

WD. 2. Kolelitiasis multipel

Tatalaksana?

1. Antibiotik

2. Kolesistektomi 

  

Kasus 8

Laki2 52 tahun datang dengan keluhan nyeri RUQ sejak 2 minggu, perut membesar sejak 1 bulan, riw hepatitis B sejak 10 tahun. Pada PF didapatkan kesadaran apati, ikterik, hepatomegali 5 jbpx keras berbenjol, asites [+]. Lab albumin 2,2 g/dl, bilirubin total 4,2 mg/dl, USG didapatkan kesan sirosis hati dengan SOL lobus kanan ukuran 9cmx6cm.

Gambar 2: USG menunjukkan SOL ukuran 9cm x 6cm

Diagnosis kerja?

1. Sirosis hati
2. Hepatoma

Stadium menurut Okuda?

 ---> Tumor size <50% [-], Asites [+], albumin [+], bilirubin [+] ---> 3+ ---> stage 3

Rencana selanjutnya?

RDx: CT scan, AFP

RTx: RFA atau TACE

Sumber kasus: IPD Koja

Suzanna Ndraha: Ilustrasi Kasus Pelengkap Kuliah Hepatobilier 15 Juni 2013 [bagian 2]

Ilustrasi Kasus Pelengkap Kuliah Hepatobilier 15 Juni 2013 [bagian 2]

Kasus 3

Perempuan 19 tahun, mual sejak 3 hari smrs. Satu minggu smrs OS demam ringan selama 3 hari. Satu hari SMRS BAK spt teh pekat. Tiga minggu SMRS OS makan di tempat yang kurang bersih. 

PF : sakit sedang, CM, tanda vital baik, kulit dan sklera ikterik. Abdomen Hati 1 jbac, 2 jbpx, tajam, rata, nyeri tekan [+], lunak. Tanda Murphy [-] Shiffting dullness [-]

USG: tidak terlihat pelebaran SE ekstra/intrahepatik.

Lab: Hb:12,5 g/dl; Ht 37%, trombo 263.000/ul, Leu 6.400/ul. AST 496 u/l; ALT 1200 u/l, bilirubin direk 4,25 mg/dl, indirek 4,1 mg/dl

Diagnosis?

-  Klinis + AST 496 u/l; ALT 1200 u/l, bilirubin direk 4,25 mg/dl, indirek 4,1 mg/dl.

                                                MAKA diagnosis = WD Hepatitis akut

===>    Viral?

===>    Non-Viral?

                        KARENA ada riw demam sebelumnya: WD Hepatitis virus akut

===>    Hepatitis Virus A Akut?

===>   Hepatitis Virus B Akut?

                        MAKA: Periksa: IgM anti HAV , HBsAg dan IgM anti HBc

Kasus 4.

Perempuan 19 tahun, mual sejak 3 hari smrs. Satu minggu smrs OS demam ringan selama 3 hari. Dua hr smrs kulit mulai gatal2. Satu hari SMRS BAK spt teh pekat. Tiga minggu SMRS OS makan di tempat yang kurang bersih. 

PF : sakit sedang, CM, tanda vital baik, kulit dan sklera ikterik. Abdomen Hati 1 jbac, 2 jbpx, tajam, rata, nyeri tekan [+], lunak. Tanda Murphy [-] Shiffting dullness [-]

USG: tidak terlihat pelebaran SE ekstra/intrahepatik.

Lab: Hb:12,5 g/dl; Ht 37%, trombo 263.000/ul, Leu 6.400/ul. AST 496 u/l; ALT 1200 u/l, bilirubin direk 16,25 mg/dl, indirek 4,3 mg/dl. Alkali fosfatase 192 u/l (45 – 190 u/L); Gamma GT 154 u/l (6 – 28 mu/mL), ureum kreatinin normal.

Diagnosis?

-  Klinis + AST 496 u/l; ALT 1200 u/l  = WD Hepatitis akut

-  Bilirubin direk 16,25 mg/dl, indirek 4,3 mg/dl. Alkali fosfatase 122 u/l; Gamma GT 154 u/l, virus akut tipe kolestasis = WD Hepatitis akut kolestasis

           BILA

-         Riw demam sebelumnya: WD Hepatitis virus akut tipe kolestasis à maka: Periksa: IgM anti HAV , HBsAg dan IgM anti HBc

-      Riw minum pil KB sebelumnya: WD Hepatitis imbas obat tipe kolestasis ==> maka: Anamnesis ulang semua obat penyebab kolestasis hingga 12 bulan kebelakang

-         Bila keduanya negatif, pikirkan DD hepatitis kolestasis lainnya

Kasus 5

Seorang laki-laki, 26 tahun datang tanpa keluhan, membawa hasil laboratorium. Pasien gagal melamar kerja karena saat tes kesehatan didapatkan HBsAg positif. Pada pemeriksaan fisik tidak ada kelainan. Laboratorium: SGOT 12 u/L, SGPT 11 u/L. Pasien ingin  berobat agar dapat diterima bekerja.

Diagnosis kerja:  Hepatitis B ===> akut atau kronik?

Jawab: KRONIK karena tidak ada keluhan dan SGOT SGPT normal (Diagnosis pasti: bila 6 bulan kemudian HBsAg tetap positif) ==> aktif  atau carrier asymptomatic?

Jawab: Carrier asymptomatic karena SGOT SGPT normal

Terapi interferon/antiviral?  Tidak

Tatalaksana?

-          Diagnostik: Periksa HBeAG, HBV DNA, monitor SGPT/3 bulan

-          Terapi: simtomatik-suportif

Kasus 6

Seorang laki-laki, 26 tahun datang tanpa keluhan, membawa hasil laboratorium. Pasien gagal melamar kerja karena saat tes kesehatan didapatkan HBsAg positif. Pada pemeriksaan fisik tidak ada kelainan. Laboratorium: SGOT 92 u/L, SGPT 110 u/L. Pasien ingin  berobat agar dapat diterima bekerja.

Diagnosis:  Hepatitis B ===> akut atau kronik?

WD Hepatitis Kronik karena  anamnesis tidak ada mual, PF tidak ikterik

DD Hepatitis akut fase awal atau akhir

Maka: Periksa IgM anti HBc

-         IgM Anti HBc positif: WD Hepatitis akut

-         IgM Anti HBc negatif: WD Hepatitis kronik

(Diagnosis pasti Hepatitis Kronik: bila 6 bulan kemudian HBsAg tetap positif)

Terapi interferon/antiviral?  Tergantung HBeAg dan HBV-DNA

Tatalaksana?

-          Diagnostik: Periksa HBeAg dan HBV DNA

-          Terapi: simtomatik-suportif

Kasus 7

Seorang laki-laki, 26 tahun datang tanpa keluhan, membawa hasil laboratorium. Pasien gagal melamar kerja karena saat tes kesehatan didapatkan HBsAg positif. Pada pemeriksaan fisik tidak ada kelainan. Laboratorium: SGOT 92 u/L, SGPT 110 u/L. Pasien ingin  berobat agar dapat diterima bekerja.

Periksa IgM anti HBc ===> Hasil: negatif

Diagnosis kerja:  Hepatitis B kronik

àaktif  atau carrier asymptomatic?

Jawab: Hepatitis B kronik aktif, karena SGOT SGPT tinggi.

Diagnosis pasti Hepatitis B kronik aktif bila ada hasil HBeAg

-         HBeAg positif, HBV DNA > 2x10⁴ IU/mL, SGPT > 2 kali batas atas normal

-         HBeAg negatif, HBV DNA > 2x10³ IU/mL, SGPT > 2 kali batas atas normal

Terapi?  Interferon atau antiviral

Tatalaksana: Peg INF alfa: 180 µg 1x/minggu; 48 minggu .

Selama Th, SGOT SGPT, HBeAg, HBV-DNA tiap 3 bulan

Sumber kasus: IPD Koja

Suzanna Ndraha: Ilustrasi Kasus Pelengkap Kuliah Hepatobilier 15 Juni 2013 [bagian 1]

Ilustrasi Kasus Pelengkap Kuliah Hepatobilier 15 Juni 2013 [bagian 1]

Kasus 1

Laki-laki usia 39 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 hari smrs.  Nyeri terutama pada sisi kanan di bawah dada. Nyeri memburuk saat tidur terlentang dan berkurang bila kaki ditekuk atau agak membungkuk. Sebelas tahun yl, pernah mengalami benturan keras pada bagian perut kanan atas. Pemeriksaan Fisik: TB 174 cm, BB 60 kg, TD 100/60 mmHg, FN 86x/menit, suhu 36.5 ⁰C, FP 19x/menit. Nyeri tekan abdomen kanan atas [+], Murphy sign [-].

Gambar 1.1. Inspeksi abdomen

Hb 11 g/dL, leukosit 7400/uL, tromb 354.000/uL. USG: SOL hipoekoik, berbatas tegas, ukuran 6,6 cm x 5,4 cm, sugestif abses hati.

Gambar 1.2. USG Abses hati

Masalah: Abses hati

Pengkajian:

1.      Abses hati diduga abses amebik karena usia muda, gizi baik, tidak demam, leukosit normal

a.      DD1. Abses piogenik

b.      DD2. Hepatoma

2.      Rencana diagnostik: Serologi ameba, pungsi abses untuk mempercepat penyembuhan (ukuran abses >5cm) dan memastikan diagnosis

            3.      Rencana tatalaksana:  Inj metronidazol 3x750 mg, asam mefenamat 3x500mg

      Dilakukan pungsi abses

Gambar 1.3: hasil pungsi abses: cairan purulen

Hasil Pungsi Aspirasi: cairan pus

Diagnosis pasti:

ABSES HATI PIOGENIK

Tatalaksana:

Inj imipenem 3x1 gram sambil menunggu hasil kultur pus

Kasus 2

Laki-laki usia 68 tahun datang dengan keluhan tidak mau makan 1 minggu smrs, disertai nyeri perut kanan atas sejak 1 hari smrs.  Nyeri terutama pada sisi kanan di bawah dada. Nyeri memburuk saat tidur terlentang dan berkurang bila kaki ditekuk atau agak membungkuk. PF: TB 164 cm, BB 40 kg, TD : 80/60 mmHg, FN: 86x/menit, suhu: 37.5 ⁰C, FP: 22x/menit. Nyeri tekan abdomen kanan atas [+], Murphy sign [-]. 

Gambar 2.1. Inspeksi abdomen

Hb 11 g/dL, leukosit 17.400/uL, tromb 354.000/uL. USG: SOL hipoekoik inhomogen batas tidak teratur, uk 5,7 cm x 6,3cm

Gambar 2.2. Hasil  USG Abdomen

Masalah:  ABSES HATI

—Pengkajian:

—Abses hati diduga abses piogenik karena usia tua, gizi kurang, demam subfebris, leukositosis

—  DD1. Abses ameba

—  DD2. Hepatoma

Rencana diagnostik:

-          Serologi ameba

-          Pungsi abses karena diduga piogenik

Rencana tatalaksana:

- Inj meropenem 3x1 gram

TINDAKAN PUNGSI

Hasil Pungsi: cairan warna tengguli
Diagnosis pasti:

ABSES HATI AMEBA

Tatalaksana: Inj metronidazol 3x750 mg

   Sumber kasus: IPD Koja