Bimbingan Penelitian IPD FK UKRIDA: LAPORAN PENELITIAN (BAB Ill)

BAB III  

METODA PENELITIAN

1. Disain:
1. Disain penelitian deskriptif untuk menjawab pertanyaan no 1-4
2. Disain penelitian analitik untuk menjawab pertanyaan no 5-6

2. Tempat dan waktu

Penelitian dilakukan di Ruang Rawat Inap RSUD Koja dalam periode Februari 2013-  Juni 2013Oktober 2009.

3. Populasi dan sampel

Populasi target adalah semua penderita sirosis yang datang ke Rumah Sakit Koja.  Populasi terjangkau adalah semua pasien sirosis yang berkunjung ke Poli P Dalam atau dirawat di ruang Penyakit Dalam RSUD Koja atau di ruang selain penyakit dalam namun dikonsulkan ke IPD Koja.

Subjek penelitian adalah mereka yang termasuk ke dalam populasi terjangkau dan memenuhi kriteria penelitian yaitu sirosis yang memenuhi kriteria inklusi.

Metoda pengambilan sampel adalah dengan cara non-probability sampling yaitu consecutive sampling

4. Kriteria inklusi dan eksklusi
1. Inklusi:

A.                      Untuk tahap 1: semua sirosis hepatis

B.                       Untuk tahap 2:

a.       Kelompok kasus: semua sirosis hati yang memenuhi kriteria DM  tipe sirosis

b.      Kelompok kontrol: DM tipe-2 yang belum diterapi atau sudah > seminggu putus berobat, dengan rentang usia sebanding (beda £ 5 tahun)

2. Eksklusi:

-    Menolak diikutsertakan dalam penelitian

-    Keadaan umum jelek sehingga tidak bisa diwawancara

-    Sudah berkembang menjadi hepatoma

5. Besar sampel :

Untuk menjawab pertanyaan no 1-4 (penelitian tahap 1), besar sampel tidak dibatasi karena merupakan penelitian deskriptif-observasional. Namun dari angka kekerapan kunjungan pasien sirosis hati, diperkirakan dalam periode 6 bulan penelitian, dengan lamanya pengambilan sampel sekitar 4 bulan, akan didapatkan 20 pasien sirosis hati.

Untuk menjawab pertanyaan penelitian nomor 5, dilakukan penelitian dengan disain analitik menggunakan rumus beda mean 2 arah, yaitu:

a                         = 0,5  (uji dua arah), z_a = 1,96

power                 = 0,90,  z_b = 1,64

s                          = simpang baku dari selisih rerata = 0,58

(x₁-x₂)                 = adalah perbedaan rerata rasio GDPP/GDP yang  dianggap bermakna (penilaian klinis) = 1

Nilai s dan penetapan (x₁-x₂) diambil dari studi  Kim et al.⁶

Berdasarkan rumus di atas maka besar sampel yang diperlukan sebesar 8 subyek pada masing-masing kelompok.  Perkiraan drop out 10% dari 8 subyek = 9 subyek untuk masing-masing kelompok. Total keseluruhan adalah 18 subyek.

Untuk menjawab pertanyaan penelitian nomor 6, dilakukan penelitian dengan disain analitik menggunakan rumus beda mean 2 arah, yaitu:

                           = 0,5  (uji dua arah), z_a = 1,96

power                 = 0,90,  z_b = 1,64

s                          = simpang baku dari selisih rerata = 4

(x₁-x₂)                 = adalah perbedaan rerata kadar insulin puasa yang  dianggap bermakna (penilaian klinis) = 7

Nilai s dan penetapan (x₁-x₂) diambil dari studi  Kim et al.⁶

Berdasarkan rumus di atas maka besar sampel yang diperlukan sebesar 8 subyek pada masing-masing kelompok.  Perkiraan drop out 10% dari 8 subyek = 9 subyek untuk masing-masing kelompok. Total keseluruhan adalah 18 subyek.

Karena jumlah sampel yang dibutuhkan untuk menjawab pertanyaan no 5 dan 6 sama besar yaitu 18 subyek maka pada tahap 2 ini diperlukan 18 subyek.

1. Identifikasi variabel

Untuk menjawab pertanyaan no 1-4, variabel yang digunakan adalah:

a.       Sirosis hati

b.      Toleransi glukosa terganggu

c.       Diabetes melitus

d.      Asupan gula

e.       Status Gizi

f.       Kriteria Child Pugh

Untuk menjawab pertanyaan no 5-6, variabel yang digunakan adalah:

a.       Variabel bebas: rasio GDPP/GDP, kadar insulin puasa

b.      Variabel terikat: kelompok DM tipe sirosis, DM tipe 2

2. Batasan  operasional

a.       Sirosis hati

-        Definisi:  Sirosis hati merupakan perjalanan  akhir berbagai macam penyakit hati, yang ditandai dengan fibrosis yang mengakibatkan penumpukan kelebihan matriks ekstraselular seperti kolagen, glikoprotein, proteoglikan dalam hati.⁶

-        Cara ukur: dinyatakan sirosis bila memenuhi kriteria dibawah ini.¹⁵

                                                              i.      Biopsi sesuai sirosis hati, atau

                                                            ii.      Memenuhi minimal 2 dari kriteria berikut;

-  Imaging yang khas

-  Varises esofagus atau gaster

-  Asites

-  INR meninggi

Imaging yang khas adalah:

                                                              i.      Definisi:  pemeriksaan ultrasonografi (USG) hati yang mendapatkan gambaran hati mengecil, permukaan ireguler, ekogenitas inhomogen dan kasar, pelebaran diameter vena porta > 13mm, splenomegali, pelebaran diameter vena lienalis > 11mm.²²

                                                            ii.      Cara ukur: dengan melakukan pemeriksaan USG hati

                                                          iii.      Alat ukur: alat USG yang digunakan di RSCM dan RS Koja

                                                          iv.      Hasil ukur: kategorik, sirosis hati atau bukan sirosis

b.      Rasio GDPP/GDP (hanya untuk tahap 2)

                                                  i.      Definisi : Perbandingan kadar glukosa darah 2j postprandial terhadap kadar glukosa darah puasa

                                                ii.      Cara ukur :

-          Ambil darah vena sesudah puasa 10-12 jam GDP)

-          Pasien diminta makan seperti biasa

-          Dua jam kemudian ambil glukosa darah (GDPP)

-          Dihitung rasio GDPP/GDP

                                              iii.      Alat ukur : Metoda enzimatik Heksokinase

                                              iv.      Hasil ukur : rasio (tanpa satuan)

c.       Kadar insulin puasa

                                                  i.      Definisi : Kadar insulin darah setelah puasa 10-12 jam

                                                ii.      Cara ukur :

-          Ambil darah vena (darah beku) sesudah puasa 10-12 jam

-          Kirim ke laboratorium

                                              iii.      Alat ukur : Metoda Radio Immuno Assay

                                              iv.      Hasil ukur : numerik (µUI/mL)

d.      Toleransi glukosa terganggu:

                                                  i.      Definisi:  Glukosa darah 2j sesudah asupan 75 gram glukosa ≥  200 mg/dL

                                                ii.      Cara ukur: memeriksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah menghabiskan 75 gram glukosa dalam 200 cc air

                                              iii.      Alat ukur: Metoda enzimatik Heksokinase

                                              iv.      Hasil ukur: kategorik, TGT atau bukan TGT

e.       Diabetes melitus

                                                  i.      Definisi:  Glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dL atau 2j sesudah makan ≥ 200 mg/dL disertai gejala yang khas, atau glukosa darah diulang 2x dengan hasil puasa ≥126 mg/dL atau 2j sesudah makan ≥200 mg/dL

                                                ii.      Cara ukur: memeriksa kadar glukosa darah puasa atau 2 jam sesudah makan

                                              iii.      Alat ukur: Metoda enzimatik Heksokinase

                                              iv.      Hasil ukur: kategorik, DM atau bukan DM

f.       Diabetes melitus tipe sirosis

                                                  i.      Definisi:  memenuhi kriteria DM, dan sebelum terkena DM sudah terdiagnosis sirosis hati

                                                ii.      Cara ukur: memeriksa kadar glukosa darah puasa atau 2 jam sesudah makan

                                              iii.      Alat ukur: Metoda enzimatik Heksokinase

                                              iv.      Hasil ukur: kategorik, DM tipe sirosis atau bukan DM tipe sirosis

g.      Diabetes melitus tipe 2

                                                  i.      Definisi: memenuhi kriteria DM, usia terkena DM diatas 40 tahun, glukosa darah pernah terkendali tanpa insulin

                                                ii.      Cara ukur: memeriksa kadar glukosa darah puasa atau 2 jam sesudah makan

                                              iii.      Alat ukur: Metoda enzimatik Heksokinase

                                              iv.      Hasil ukur: kategorik, DMT2atau bukan DMT2

h.      Asupan gula

                                                  i.      Definisi:  makan makanan maupun minum minuman yang mengandung glukosa tinggi

                                                ii.      Cara ukur: anamnesis gizi

                                              iii.      Alat ukur: tidak ada

                                              iv.      Hasil ukur: kategorik,

-          Tidak pernah: tidak pernah makan makanan maupun minum minuman yang mengandung glukosa tinggi

-          Jarang: 1 kali seminggu makan makanan maupun minum minuman yang mengandung glukosa tinggi

-          Sering: 2 kali seminggu makan makanan maupun minum minuman yang mengandung glukosa tinggi

-          Setiap hari: setiap hari makan makanan maupun minum minuman yang mengandung glukosa tinggi

i.        Status Gizi berdasarkan IMT

                                            i.            Definisi merupakan parameter nutrisi berdasarkan tinggi badan (TB) dan berat badan (BB)

                                          ii.            Cara ukur :

-          Ukur tinggi badan

-          Timbang berat badan

-          Hitung IMT dengan rumus BB (kg) / TB² (m²)

                                        iii.            Alat ukur : meteran dan timbangan badan

                                        iv.            Hasil ukur :

-    numerik, dalam kg/m2

-    kategorik:

                                                                                           I.            Gizi kurang: <18.5 kg/m2

                                                                                        II.            Gizi normal: 18.5-24.9 kg/m2

                                                                                     III.            Gizi lebih: ≥ 30 kg/m2

j.        Status Gizi berdasarkan SGA

                                                  i.      Definisi : SGA adalah teknik klinis yang menggabungkan data dari aspek subyektif dan obyektif dari riwayat kesehatan (berat perubahan, perubahan pola makan, gejala gastrointestinal, dan perubahan dalam kapasitas fungsional) dan pemeriksaan fisik (tingkat rendah lemak subkutan dan massa otot, pergelangan kaki atau sacral edema dan asites).

                                                ii.      Cara ukur : wawancara dengan mengisi kuesioner yang sudah ada.

                                              iii.      Alat ukur : Kuesioner.

                                              iv.      Hasil ukur : kategorik, yaitu bergizi baik (SGA A), bergizi sedang (SGA B) dan malnutrisi (SGA C).

k.      Status Gizi berdasarkan MAMC

                                                  i.      Definisi : MAMC (mid-arm muscle circumference) adalah pemeriksaan antropometri yang menggunakan pengukuran MUAC (muscle upper-arm circumference) dan TSF (Triceps skin-fold thickness)

                                                ii.      Cara ukur :

-          Ukur MUAC

-          Ukur TSF

-          Hitung MAMC dengan rumus MAMC = MUMC – (3.14 x TSF)

                                              iii.      Alat ukur : Meteran dan caliper Corona

                                              iv.      Hasil ukur :

-          numerik (mm)

-          kategorik, yaitu malnutrisi berat bila MAMC dibawah persentil 5, malnutrisi ringan bila persentil 5,1-15 dan normal bila diatas 15

l.        Kriteria Child Pugh

                                                  i.      Definisi : kriteria cadangan fungsi hati berdasarkan adanya asites, ensefalopati, bilirubin, albumin dan masa protrombin (table 3)

                                                ii.      Cara ukur : pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (bilirubin, albumin dan masa protrombin)

                                              iii.      Alat ukur : ABX Cobas miraplus untuk bilirubin dan albumin, coatron M1 untuk masa protrombin

                                              iv.      Hasil ukur : kategorik, yaitu child pugh A, B dan C (sesuai parameter)

Tabel 3: Klasifikasi Child Pugh

Parameter	Ringan (1 point)	Sedang  (2 point)	Berat (3 point)
Bilirubin serum (mg/dl)	< 2	2-3	>3
Albumin serum (g/dl)	> 3,5		< 3
Masa protrombin (detik)	0-4	4-6	>6
Asites	-	Terkontrol	Tidak terkontrol
Ensefalopati	-	Minimal	Berat

             Skor berjumlah 5-6 masuk ke Child Pugh klas A, 7-9 klas B, 10-15 klas C

3. Alur penelitian
   
   1. Cara kerja
   Tahap 1
   1. Semua pasien sirosis hati yang dirawat atau berkunjung ke Poli P Dalam, didata sesuai dengan formulir isian penelitian yang terlampir dalam lampiran
   2. Diperiksa antropometriknya
   3. Diperiksa laboratorium
   -    Albumin, Bilirubin, Masa protrombin
   -    GTT
   -    Diambil serum untuk disimpan di laboratorium
   -    Bila hasil GTT menunjukkan DM tipe sirosis, maka subyek diikutsertakan untuk penelitian tahap 2.
   4. Disimpulkan status gizinya
   5. Disimpulkan kriteria child-pughnya
   6. Disimpulkan status metabolisme gulanya
   Tahap 2
   a.       Diambil 9 orang pasien dari tahap 1 yang memenuhi kriteria DM tipe sirosis
   b.      Diambil 9 orang pasien pasien DMT2 dengan jenis kelamin yang sama, dan kisaran usia tidak lebih dari 5 tahun bedanya dari kelompok DM tipe sirosis.
   c.       Dilengkapi data karakteristik ke-2 grup (lampiran 4)
   d.      Diperiksa laboratorium:
                                                                 i.      GD N-PP, kemudian dihitung GDPP/GDP
                                                               ii.      Diambil serum untuk pemeriksaan insulin puasa
   2. Analisis data
   Analisis dilakukan secara univariat.
   -        Semua data kategori disajikan dalam n (%)
   -        Semua data numerik yang berdistribusi normal disajikan dalam mean (SD), dan bila tidak berdistribusi normal disajikan dalam median
   Analisis bivariat
   Untuk menjawab pertanyaan 5 dan 6 digunakan uji rerata berpasangan untuk mengetahui perbedaan rata-rata
   -        Rasio GDPP/GDP antara kelompok DM tipe sirosis dan DMT2
   -        Kadar insulin puasa antara kelompok DM tipe sirosis dan DMT2
   dengan menggunakan student t test dependen bila hasil homogen dan uji non parametrik Wilcoxon bila nilai tidak terdistribusi normal
   
   
   3. Masalah etika
   Penelitian ini telah mendapat ”Lolos Kaji Etik” dari  Panitia Tetap Penilai Etik Penelitian FK Ukrida. Penelitian diawali dengan memberi penjelasan kepada pasien yang menjadi subjek penelitian. Data rekam medik yang dipergunakan dijaga kerahasiaannya